Vacunación contra COVID-19 y muerte fetal

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en el embarazo confiere un mayor riesgo de hospitalización, ingreso en la unidad de cuidados intensivos, necesidad de ventilación mecánica y resultados obstétricos adversos, incluida la muerte fetal. La vacunación sigue siendo la herramienta más importante y eficaz para prevenir hospitalizaciones y morbilidad por COVID-19, tanto en poblaciones embarazadas como en no embarazadas.

Cada vez hay más pruebas que demuestran que la vacuna COVID-19 durante el embarazo proporciona beneficio materno y neonatal, con reducciones en COVID-19 materna grave y hospitalización neonatal por COVID-19. A pesar de los beneficios para la dupla madre-recién nacido, la vacilación ante las vacunas sigue siendo un desafío de salud pública. La muerte fetal (muerte fetal a las 20 semanas de gestación o después) se ha identificado como un resultado importante a incluir al evaluar la seguridad de las vacunas durante el embarazo y abordar las dudas sobre las vacunas. El objetivo principal de este estudio fue comparar las probabilidades de exposición a la vacuna COVID-19 durante el embarazo en embarazos que terminan en muerte fetal y aquellos que terminan en nacidos vivos mediante un riguroso estudio de casos y controles utilizando la Red de Datos de Seguridad en Vacunas (VSD, por su sigla en inglés).

Utilizaron un estudio de casos y controles emparejado individualmente para evaluar la asociación entre vacunación COVID-19 y muerte fetal anteparto única dentro de la población VSD. El VSD proporciona una infraestructura sólida para el monitoreo de muerte fetal después de la vacunación COVID-19 en el embarazo. Ocho sitios de VSD de Estados Unidos contribuyeron con datos.

Se incluyeron personas elegibles de entre 16 y 49 años al inicio del embarazo con embarazos únicos si la persona embarazada tenía al menos un documento de visita de atención prenatal, de parto o posparto en un sistema de atención médica participante. La edad gestacional en el momento del parto se extrajo y confirmó, cuando fue posible.  

Utilizando el algoritmo dinámico de embarazo, se capturó todos los embarazos potencialmente elegibles que terminó en muerte fetal con fechas de finalización del embarazo durante el período de estudio planificado del 13 de enero de 2021 al 28 de febrero de 2022. Las muertes fetales luego fueron adjudicadas por uno de los investigadores obstetras. El objetivo de la adjudicación era confirmar que el resultado del embarazo fue una muerte fetal (muerte fetal intrauterina anteparto que ocurre en las 20 semanas de gestación o más), y para determinar la fecha y edad gestacional en el momento de la muerte fetal.  

Cada muerte fetal confirmada se comparó 1:3, donde era posible, con los nacidos vivos elegibles utilizando el emparejamiento. Las variables de emparejamiento incluyeron la edad materna dentro de los 3 años, fecha de inicio del embarazo dentro de los 14 días, y sitio VSD. El emparejamiento por fecha de inicio del embarazo permitió la alineación de los individuos en los grupos de casos y controles por fecha de inicio del embarazo. Para garantizar una ventana de exposición a la vacunación similar para aquellos en el caso y en los grupos de control, los nacidos vivos fueron censurados a partir de la edad gestacional del caso de muerte fetal emparejado y se asignó la fecha índice (es decir, si la fecha de muerte fetal coincidente ocurrió a las 30 semanas de gestación, la fecha en la que el embarazo del nacido vivo alcanzó las 30 semanas de gestación fue asignada como fecha índice).

La exposición de interés fue la recepción de al menos una vacuna COVID-19 (serie primaria o dosis de refuerzo) entre la fecha de inicio del embarazo y la fecha de muerte fetal o la fecha índice equivalente para nacidos vivos.

Posibles factores de confusión incluyeron edad materna, sitio de VSD, raza y etnia, el número de visitas prenatales antes de la fecha índice, y la presencia de comorbilidades asociadas con mayor propensión a recibir una vacuna COVID-19 durante el embarazo o con mayor riesgo de muerte fetal. La presencia de comorbilidades se definió como tener uno o más diagnósticos para pacientes hospitalizados o dos o más para pacientes ambulatorios para el período de 3 años antes del embarazo a través de la muerte fetal o índice fecha.

Asociaciones de la vacuna COVID-19 y la muerte fetal fueron evaluadas mediante regresión logística condicional con la recepción de una vacuna COVID-19 durante el embarazo como variable dependiente en el modelo.

Identificaron 465 embarazos con diagnóstico de muerte fetal. Después de la adjudicación, 276 (59,4%) muertes fetales fueron confirmadas y pudieron ser emparejadas con un control nacido vivo. Las razones más comunes de exclusión fueron el embarazo que termina en lugar de muerte fetal o en aborto espontáneo antes de las 20 semanas de gestación. La edad gestacional en la muerte fetal osciló entre 20 y 43 semanas, con una mediana edad gestacional de 31 semanas (rango intercuartil 25-37 semanas). Las personas con embarazos que terminaron en muerte fetal eran con más frecuencia personas negras no hispanas y tenían comorbilidades como diabetes y obesidad, que aquellas con embarazos que terminan en nacidos vivos. Al comparar personas embarazadas vacunadas y no vacunadas, las personas vacunadas eran mayores, más propensas a identificarse como asiáticas, y con menos probabilidades de identificarse como hispanas que las personas no vacunadas.

En el análisis primario, el 38,4% de las personas con embarazos que terminan en muerte fetal y el 39,3% de ellos con embarazos compatibles que terminaron en nacidos vivos estuvieron expuestas a al menos una vacuna COVID-19 durante el embarazo. No hubo una asociación significativa entre la muerte fetal y la recepción de la vacuna COVID-19 durante el embarazo. En análisis secundarios, no encontraron asociación entre la muerte fetal y la recepción de una vacuna COVID-19 cuando compararon por fabricante de vacunas, ni entre muerte fetal y recepción de una dosis de vacuna COVID-19 en comparación con ninguna, o dos dosis de vacuna COVID-19 en comparación con ninguna.

Este sólido estudio de casos y controles no detectó una asociación entre muerte fetal y recepción de vacunación COVID 19 durante el embarazo. Además, no hubo asociación por fabricante de vacunas, número de dosis de vacuna COVID-19 recibidas durante el embarazo, o recepción de la vacuna dentro de las 6 semanas antes de la muerte fetal. Estos resultados deberían brindar tranquilidad a las personas embarazadas y a los profesionales de la salud de que se pueden administrar las vacunas contra el COVID-19 durante el embarazo sin aumentar el riesgo de pérdida del embarazo a las 20 semanas de gestación o más.

Otros estudios de cohorte poscomercialización no han detectado asociación entre la vacunación COVID-19 y muerte fetal. Aunque la mayoría de los estudios anteriores han demostrado una asociación neutral entre la vacunación COVID-19 y muerte fetal, un estudio de cohorte retrospectiva realizado en Australia sugirió una reducción de las probabilidades de muerte fetal en personas vacunadas.

Este estudio tuvo varias fortalezas y ventajas. Las muertes fetales fueron revisadas y juzgadas clínicamente por investigadores obstetras para reducir la clasificación errónea de resultados. Incluyeron un mayor número de mortinatos que en estudios previos, que permitieron análisis secundarios por fabricante de vacunas y número de dosis de vacunas durante el embarazo que antes no eran posible. Metodológicamente, el diseño de casos y controles se adaptó bien al estudio de muerte fetal dada su rara ocurrencia.

Deben considerarse las limitaciones de este estudio de casos y controles. Es posible que no se hayan detectado pequeños efectos de la vacunación contra la COVID-19 en la muerte fetal debido al uso de un período de estudio definido y tamaño de muestra restringido. Como estudio observacional retrospectivo, se tuvo una determinación incompleta de posibles factores de confusión, como antecedentes de embarazo (es decir, antecedentes de muerte fetal previa y resultados adversos del embarazo y paridad). Se debe reconocer que los resultados obtenidos de la VSD pueden no ser generalizables a la población general de embarazadas, porque la VSD incluye una población asegurada que recibe servicios de salud. Finalmente, la infección por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo grave no se incluyó como una covariable. Sin embargo, un diagnóstico de COVID-19 se incluyó como comorbilidad.

La vacilación ante las vacunas ha resultado en una menor aceptación y cantidad de vacunas aplicadas entre las personas embarazadas que en la población general. Los resultados de este sólido estudio de casos y controles se puede utilizar para proporcionar tranquilidad tanto para las pacientes embarazadas como para los profesionales de atención sanitaria que la vacunación COVID-19 durante el embarazo no está asociada con un mayor riesgo de pérdida del embarazo después de las 20 semanas de gestación.