El uso de la albúmina intravenosa en discusión

La albúmina intravenosa se utiliza en diversos escenarios clínicos, como la reanimación volumétrica en pacientes hospitalizados, las complicaciones de la cirrosis y la hipotensión durante la diálisis. El objetivo de esta guía fue resumir los beneficios conocidos de la albúmina intravenosa y los escenarios en los que no es útil, para permitir un uso prudente de esta terapia. 

Para crear la guía se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA), revisiones sistemáticas y metanálisis. De 14 recomendaciones, 1 se calificó como fuerte y 13 como condicionales. La certeza de la evidencia se calificó como baja o muy baja para 12 recomendaciones y como moderada para las dos restantes.

En pacientes con cirrosis sometidos a paracentesis de gran volumen (>5 L), se sugiere la albúmina como expansor del volumen plasmático para reducir el riesgo de disfunción circulatoria inducida por paracentesis (DCIP), definida como un aumento del nivel de renina plasmática superior al 50 %. Una revisión sistemática y un metanálisis hallaron un mayor riesgo de DCIP con otros expansores plasmáticos (como dextranos, poligelina, soluciones de hidroxietilalmidón) que con la albúmina (32,4 % vs. 14,8 %).

No se encontró asociación entre la albúmina, en comparación con otros expansores plasmáticos, y la mortalidad por cualquier causa o la insuficiencia renal, definida comúnmente como una creatinina superior a 1,5 mg/dl (132,6 μmol/L).

Se sugiere la administración de albúmina a pacientes con peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y cirrosis. Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) que comparó la administración de albúmina (dosis de 1,5 g/kg en día 1 y 1 g/kg en día 3) más cefotaxima vs. cefotaxima sola, reportó tasas más bajas de deterioro irreversible de la función renal durante la hospitalización (10 % vs. 33 %) y mortalidad hospitalaria (10 % vs. 29 %) en quienes recibieron albúmina. Un segundo ECA reportó que menos pacientes desarrollaron insuficiencia renal con albúmina y ceftriaxona en comparación con ceftriaxona sola (10 % vs. 34 %). En dicho estudio, los pacientes del grupo de albúmina y ceftriaxona también presentaron una menor mortalidad hospitalaria (10 % vs. 33 %).

No se sugiere la administración intravenosa de albúmina en pacientes hospitalizados con cirrosis y niveles séricos de albúmina inferiores a 3 g/dl. En un ECA abierto, 777 pacientes fueron aleatorizados para recibir infusiones diarias de albúmina al 20 % (nivel sérico objetivo de 3,5 g/dl) más atención estándar vs. solo atención estándar. La atención estándar consistió en el uso de albúmina intravenosa para la PBE, el síndrome hepatorrenal y tras una paracentesis de gran volumen. Los pacientes fueron tratados con infusiones diarias de albúmina durante 14 días o hasta el alta, lo que ocurriera primero. El criterio de valoración principal compuesto de nueva infección, disfunción renal o fallecimiento, medido entre los días 3 y 15, no mostró diferencias significativas entre los grupos (29,7 % con albúmina vs. 30,2 % con atención estándar).

En adultos en estado crítico, no se recomienda el uso de albúmina con diuréticos para la eliminación de líquido extravascular. Un ECA no ciego comparó la diuresis con 20 mg de furosemida intravenosa más 100 ml de albúmina al 20 % o 100 ml de solución salina en 49 pacientes con albúmina sérica inferior a 4 g/dl, edema generalizado y necesidad de diuréticos. Los pacientes fueron internados principalmente para el tratamiento de cáncer, edema pulmonar, embolia pulmonar y hemorragia cerebral. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la diuresis 8 horas después del tratamiento en el grupo de albúmina vs. el grupo de solución salina.

Estas directrices destacan las pocas afecciones en las que la evidencia respalda el uso de albúmina intravenosa, así como cuándo debe evitarse. El uso adecuado puede reducir los costos cuando la eficacia no es superior a la de los cristaloides, que son menos costosos.

Las directrices se elaboraron a base a un pequeño número de estudios, y los datos disponibles sobre eventos adversos son limitados, lo que dificulta la evaluación de los beneficios y riesgos netos.

La guía enumera los posibles eventos adversos de la albúmina, como sobrecarga de volumen, hemodilución, anafilaxia y gangrena periférica por dilución de los anticoagulantes circulantes.

En pacientes de todas las edades, la albúmina se sugirió solo para aquellos con cirrosis sometidos a paracentesis de gran volumen (>5 L) o aquellos con cirrosis y PBE para reducir resultados primarios importantes de lesión renal o mortalidad. Sin embargo, la evidencia que respalda estas sugerencias solo está respaldada por unos pocos ECA con muestras pequeñas.

La guía sugirió no utilizar albúmina en ningún otro contexto, incluyendo la reposición de volumen en pacientes con hipovolemia e hipoalbuminemia. Para la indicación de paracentesis de gran volumen, se utilizó el riesgo de DCIP como medida de resultado sustitutiva en ensayos clínicos, pero la asociación de los niveles de renina con resultados clínicos, como el reingreso hospitalario, y el pronóstico, como la mortalidad, requiere validación.

La guía no especifica un método para medir los niveles de renina para evaluar la DCIP en pacientes sometidos a paracentesis de gran volumen, ya que existe incertidumbre sobre si la prevención del aumento de la renina plasmática posparacentesis del 50 % o más reduce resultados clínicamente relevantes, como ascitis recurrente, insuficiencia renal, ingreso hospitalario o fallecimiento.

Se deben desarrollar y consensuar criterios uniformes sobre los resultados (incluidos datos clínicos, terapéuticos, de hemodinámica, de diuresis y de laboratorio) tanto para ensayos clínicos como para la práctica clínica. Además, se necesitan más estudios que comparen regímenes alternativos de reanimación con líquidos, como cristaloides, para las indicaciones descriptas.

También sería beneficioso aclarar la dosis, la frecuencia y la duración óptimas de la albúmina intravenosa, especialmente en pacientes con cirrosis y sus complicaciones que presentan una respuesta insuficiente a los cristaloides.

Si bien el tratamiento con albúmina se utiliza comúnmente en pacientes con síndrome hepatorrenal, no se han identificado ECA de albúmina vs. placebo para el tratamiento del síndrome hepatorrenal; estudios adicionales aclararían mejor los posibles beneficios y perjuicios de esta estrategia de manejo.

Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol