Un enfoque clínico del tratamiento actual del cáncer

Debe dejarse en claro desde el inicio de esta nota que bajo la denominación de cáncer se engloban más de 200 enfermedades; cada una tiene origen, evolución, pronóstico y terapéutica diferentes. En los tumores más frecuentes, los adelantos son notables.
Las armas terapéuticas de probada eficacia contra el cáncer son: la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia, la hormonoterapia y la inmunoterapia. No todas son aplicables a la totalidad de los tumores. Por ejemplo: la hormonoterapia se halla indicada en tumores hormonosensibles, como el cáncer de la mama y de la próstata y la inmunoterapia en patologías como el melanoma y el cáncer de riñón.

Los adelantos quirúrgicos pasan fundamentalmente por la aplicación, en forma cada vez más frecuente, de las llamadas cirugías en menos. Como el cáncer en la mayoría de los casos debe considerarse una enfermedad generalizada, la cirugía está destinada a remover el tumor primitivo y, en algunos casos especiales, a extirpar alguna metástasis.

Terapia radiante

Con relación a los avances en la terapia radiante, la radioterapia conformada es uno de los progresos de aplicación práctica actual. Consiste en realizar, sobre un mapeo de la zona afectada a través de una tomografía computada tridimensional, un molde con material que solo permite el paso de los rayos dirigidos a la zona afectada. De esta forma se consigue una dosis terapéuticamente útil en la zona tumoral, y prácticamente ninguna irradiación en la zona sana vecina. Esta modalidad terapéutica se comenzó a utilizar para el tratamiento del cáncer de próstata y cada vez se extiende más a otras localizaciones tumorales como el páncreas, los tumores retroperitoneales y el cáncer del esófago. La radioterapia hiperfraccionada, que consiste en irradiar al paciente dos o tres veces al día, permite reducir los efectos colaterales y aumentar la eficacia terapéutica.

Tratamientos quimioterapéuticos

Con relación a los tratamientos quimioterápicos se destacan varias novedades. En primer lugar, la aparición de nuevos fármacos, que permiten obtener respuestas en pacientes con tumores avanzados que hasta hace muy poco tiempo eran prácticamente intratables. Entre ellos se pueden citar el cáncer de páncreas, el cáncer de pulmón, el cáncer de vía biliar, el cáncer de colon en segunda y tercera línea terapéutica y otros. Entre lo nuevos citostáticos, los denominados taxanos, junto al gencitabine, han marcado un verdadero hito dentro de los progresos terapéuticos. En segundo lugar, debe considerarse otro avance en quimioterapia: la elección del momento de su aplicación.

Hasta hace algunos años se esperaba que el paciente, luego de haber sido tratado con cirugía y radioterapia, progresara en su enfermedad y entonces, con un mal estado general, se lo enviaba a realizar quimioterapia. El tratamiento así administrado solo provocaba severos efectos tóxicos, sin aportar ningún beneficio terapéutico. Uno de los mayores avances en la quimioterapia de la enfermedad avanzada es conocer que el paciente debe tener un buen estado general (perfomance status). Si el estado general es deficiente no debe aplicarse quimioterapia. Por el contrario, el paciente debe tener cuidados paliativos y no el tratamiento específico de su enfermedad.

Para los casos en que la enfermedad se halla clínicamente localizada en un órgano, luego de su extirpación quirúrgica deben considerase los factores de riesgo anatomopatológicos. La presencia de uno o más de ellos (ej: ganglios linfáticos regionales invadidos por metástasis, invasión de la serosa, etc.) indica que existe un alto riesgo de que la enfermedad pueda estar microscópicamente diseminada, aún con todos los estudios complementarios normales. En estos casos se aplica por un tiempo preestablecido la denominada quimioterapia adyuvante, destinada a destruir la probable presencia de colonias neoplásicas, las que subyacen clandestinamente y condicionan la aparición de recidivas futuras, en los casos supuestamente resueltos. Este tipo de tratamiento debe ser iniciado entre los 15 y los 30 días de efectuada la resección quirúrgica. Más allá del mes, el tratamiento pierde su eficacia como preventivo de aparición de lesiones neoplásicas secundarias. Este período clave debe ser tenido muy en cuenta por el cirujano que interviene, quien es el encargado de derivar el paciente al oncólogo.

Existe una tercera modalidad de administración de quimioterapia, y es la denominada quimioterapia neo-adyuvante. Este tratamiento consiste en aplicar citostáticos como primer gesto terapéutico contra un tumor. Se aplica en neoplasias localmente avanzadas, las que al ser extirpadas quirúrgicamente recidivan con rapidez. Por lo tanto el objetivo fundamental de la quimioterapia neoadyuvante, la cual se aplica por cortos períodos, es reducir el tamaño del tumor para facilitar el tratamiento locorregional posterior, aumentando la eficacia terapéutica del mismo.

Otras terapias

La hormonoterapia aplicable a los tumores hormonodependientes, cuyos mayores exponentes son el cáncer de mama en la mujer, y el de próstata en el hombre, también muestra importantes progresos. La aparición de inhibidores de las aromatasas que sintetizan estrógenos en el nivel tumoral presentan efectos terapéuticos equiparables a los del tamoxifeno, pero con menos riesgo de efectos colaterales importantes, como el cáncer de endometrio.

En cuanto al cáncer de próstata, la aparición de inhibidores de las hormonas gonadotróficas de acción prolongada aplicables cada dos y tres meses (pronto estarán en el mercado las de seis meses de duración) facilita el tratamiento y mejora la calidad de vida del enfermo que padece esta afección.

Existen nuevas modalidades terapéuticas para combatir el cáncer, con fármacos que emplean mecanismos de acción distintos a los clásicamente conocidos. Entre ellos podemos citar, los inhibidores de la angiogénesis, y los bloqueantes de la formación de receptores de factores de crecimiento epidérmico en algunos cánceres de la mama.

Respecto de los inhibidores de la angiogénesis, se conoce que los tumores segregan sustancias que permiten la formación de neo vasos sanguíneos (angiogénesis) por donde reciben los nutrientes necesarios para su desarrollo. En la actualidad, existen fármacos que impiden la formación de estos nuevos vasos por lo que se los conoce como inhibidores de la angiogénesis. Por lo tanto la falta del aporte de alimentos, energía y oxígeno provoca áreas de destrucción y necrosis que pueden llevar a la destrucción de la lesión. La talidomida es uno de los mayores exponentes de este grupo.

En cuanto a los bloqueantes de la formación de receptores de factores de crecimiento epidérmico, se descubrió que aquellas pacientes con cáncer de mama en las que se detecta la presencia de un oncogen denominado Herb 2 poseen en la membrana de la célula tumoral un receptor para el factor de crecimiento epidérmico. Por lo tanto, este factor actúa estimulando la reproducción celular tumoral. Existe un nuevo fármaco que inhibe la formación de los receptores de la membrana y por lo tanto al factor de crecimiento epidérmico, el cual no tiene sustrato donde actuar. Esta medicación se conoce con el nombre de tratuzumab y ya se halla disponible en nuestro país.