Ultimas modificaciones en las normativas sobre infarto agudo de miocardio

Este artículo describe las normativas del American College of Cardiology y de la American Heart Asociation, destacando las nuevas modificaciones realizadas en base a los últimos resultados epidemiológicos.

Rapidez de la atención inicial

En esta oportunidad, los respectivos comités de evaluación hicieron particular hincapié en la rapidez de la atención inicial y le dieron menos importancia a los nuevos agentes farmacológicos. De acuerdo con los últimos relevamientos epidemiológicos, el 30% de los pacientes que desarrollan un infarto agudo de miocardio (IAM), fallece dentro de los 30 días y aproximadamente el 20% fallece antes de llegar al hospital.

Se calcula una demora de 4 horas entre el comienzo de los síntomas y el inicio del tratamiento de reperfusión determinado. La mayor demora está dada por el paciente en asimilar la importancia de los síntomas. En nuestro país el principal problema está dado por el paciente de bajo nivel socio-económico que le impide recibir el tratamiento en el tiempo adecuado. Los pacientes de edad avanzada, las mujeres y los diabéticos, por la presencia atípica de los síntomas, sufren demoras propias y de diagnóstico médico. El objetivo que deben proponerse las instituciones y sociedades cardiológicas es esclarecer al médico para que eduque a los pacientes en riesgo sobre la importancia de la rapidez del tratamiento.

Esencialmente el paciente en riesgo debe:

· Tener el último ECG a mano para que el médico lo vea y compare con el actual
· Automedicarse con nitroglicerina sublingual al inicio de los síntomas y repetir la dosis, si es necesario cada 5 minutos hasta un total de 3 dosis. Si los síntomas persisten llamar al servicio de emergencia correspondiente.

La ambulancia que traslada al paciente debe contar con un médico capacitado para detectar una arritmia severa y disponer de un defibrilador. Se está considerando también en los Estados Unidos la administración de terapia trombolítica prehospitalaria o sea durante el traslado del paciente.

Detección inicial y manejo del paciente en el departamento de Emergencia o en la sala de cuidados intensivos.

Actualmente la clasificación diagnóstica preliminar del paciente debe ser:
· IAM establecido
· IAM probable
· IAM improbable
· IAM descartado

El objetivo de esta clasificación diagnóstica es eliminar términos imprecisos como "posible IAM" o "descartar IAM" que pueden postergar la decisión terapéutica.

Los siguientes cuadros clínicos que semejan un IAM deben ser descartados y son:

· Disección aórtica
· Pneumotórax espontáneo
· Pericarditis aguda
· Embolia pulmonar
· Miocarditis aguda

Un supradesnivel del segmento ST (>0,1 mv) o bloqueo de rama izquierda es indicación de reperfusión inmediata (terapia trombolítica o angioplastia). La ausencia de supradesnivel excluye al paciente de reperfusión independientemente de los síntomas.

El paciente debe recibir además: oxígenoterapia, nitroglicerina sublingual (excepto hipotensión severa), analgesia, y aspirina oral.

Terapia fibrinolítica

La terapia fibrinolítica continúa siendo el tratamiento de elección puesto que produce una reducción altamente significativa del 25 % en la mortalidad de los 30 primeros días post IAM. El mayor beneficio se produce cuando la terapia fibrinolítica se efectúa dentro de las 3 horas de iniciados los síntomas, aunque los resultados favorables se obtienen cuando se efectúa dentro de las 12 horas del comienzo de los síntomas.

La asociación de fibrinolíticos con aspirina es sinergística y la rápida inhibición de producción de tromboxano por parte de la aspirina (160-320 mg/día) mostró que reduce la reoclusión coronaria y los episodios isquémicos en forma significativa.

Angioplastia como primera opción

Si bien existen varios estudios epidemiológicos que sugieren que la angioplastia como primera opción es más efectiva que la terapia fibrinolítica, el comité de revisión de normas considera que estos datos no son lo suficientemente categóricos. Por lo tanto recomiendan la angioplastia como primera opción siempre que pueda ser realizada en un tiempo óptimo y por un equipo médico y técnico de gran experiencia. En Estados Unidos menos del 20% de los hospitales cubren estos requerimientos.