Tumores filoides de mama: cuestionamiento al valor de algunas prácticas

Los tumores filoides (TF) son tumores fibroepiteliales poco frecuentes que se originan en la mama y se clasifican como benignos, limítrofes o malignos. Aunque los TF benignos no presentan capacidad metastásica ni malignización, todos los tipos de TF pueden recidivar localmente.

Los TF pueden ser difíciles de distinguir de otros tumores mesenquimales y no existe consenso sobre su diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Los recientes esfuerzos por mapear el panorama clínico actual han mostrado una considerable variación en el manejo clínico de los TF.  

Ante la falta de datos prospectivos y aleatorizados, el manejo clínico de las enfermedades raras debe basarse en datos observacionales de alta calidad de la práctica clínica. Se presentan aquí datos a largo plazo de una cohorte regional multiinstitucional en un sistema de salud descentralizado, financiado con fondos públicos, que ofrece atención médica universal a todos sus residentes, para aportar nuevos aspectos sobre el manejo clínico y los resultados a largo plazo de estos tumores.

El objetivo fue describir el proceso diagnóstico y el tratamiento quirúrgico del TF, e investigar la sobrevida global (SG) y la tasa de recurrencia local (RL) en relación con los subtipos tumorales, el tamaño, los márgenes quirúrgicos, el método quirúrgico, la edad y el año del diagnóstico.

Este fue un estudio de cohorte retrospectivo de todos los pacientes que se sometieron a cirugía con intención curativa en cualquier hospital de la región de Estocolmo, Suecia, por un TF primario entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2018, con seguimiento de todos los resultados hasta el 30 de junio de 2021. 

Resultados

> Características de las pacientes 

Se identificaron 191 mujeres con un TF tratadas en siete instituciones de la región de Estocolmo durante el periodo de estudio. El tamaño tumoral medio fue de 35 mm (rango intercuartílico [RIC] 24-55 mm), con un rango de 1-320 mm. 

En el diagnóstico histopatológico final, los tumores se clasificaron como benignos en el 69,1 %, limítrofes en el 20,9 % y malignos en el 10 %. La edad media al diagnóstico fue de 46 años (RIC 38-58 años). La mayoría nunca había fumado (56,3 %) y no tenía antecedentes de tumores mamarios benignos (63,9 %) ni de cáncer de mama (96,3 %). 

> Evaluación y diagnóstico preoperatorios 

En la mayoría de las pacientes, la presentación inicial del tumor primario fue una lesión mamaria palpable (74,9 %). La mayoría de las pacientes (84,3 %) se sometieron a una citología por aspiración con aguja fina (CAAF) preoperatoria, con resultados diversos. Solo 61 pacientes (31,9 %) se sometieron a una biopsia con aguja gruesa (BAG) preoperatoria.

El estudio diagnóstico incluyó mamografía en el 72,3 % de los casos, de los cuales el 22 % correspondían a los códigos BI-RADS 1 o 2. Se realizó una reunión de equipo multidisciplinario (EMD) en el 89,5 % de los casos, ya sea antes o después de la cirugía. En menos de la mitad de los casos (45,6 %) existió sospecha clínica prequirúrgica de TF o sarcoma.

> Tratamiento quirúrgico y adyuvante 

El tratamiento quirúrgico inicial consistió en CCM en el 93,2 % de las pacientes y mastectomía en el 6,8 %. Un pequeño número de pacientes (5,8 %) se sometieron a cirugía axilar; de estas, 8 se sometieron a biopsia del ganglio linfático centinela (BGLC) y 3 a disección de ganglios linfáticos axilares.

Tras la intervención inicial, el estado de los márgenes quirúrgicos fue negativo (resección quirúrgica completa con márgenes libres de tumor [R0]) en el 64,4 %), positivo (intralesional [R1]) en el 30,4 % y desconocido (debido a la falta de datos) en el 5,2 %.

De los 58 casos con un margen inicial positivo, se realizó una segunda intervención en 14 de 36 TF benignos, 11 de 14 limítrofes y 7 de 8 malignos. En total, se realizó una segunda resección quirúrgica en el 22 % de la cohorte completa, incluyendo 10 pacientes con márgenes iniciales negativos. Esta segunda intervención incluyó una escisión amplia adicional de la pared torácica en 2 pacientes, una cirugía conservadora de mama repetida en 31 pacientes y una mastectomía en 9 pacientes. Se identificó enfermedad residual en siete pacientes (16,7 %) que se sometieron a una segunda intervención.

En total, los márgenes quirúrgicos finales entre quienes se sometieron a una segunda intervención fueron negativos en todos los casos, excepto en uno, que correspondía a un TF benigno. Los márgenes quirúrgicos permanecieron positivos sin una segunda intervención en 23 TF benignos, 3 limítrofes y 1 maligno. La gran mayoría de las pacientes (97,4 %) no recibió ningún tratamiento adyuvante.

> Recurrencia local y a distancia 

El tiempo medio de seguimiento para las recurrencias fue de 10,1 años (IC 95 %: 8,64 a 11,14). Se observaron recurrencias en el 10,5 % de la cohorte total (n=18 RL, n=2 RD) durante el periodo de estudio.

Las RL se presentaron en el 7,6 % de los TF benignos, en el 17,5 % de los limítrofes y en el 5,6 % de los malignos. Las dos RD se presentaron en el 10,5 % de los TF malignos.

La RL se produjo en el 7,4 % de los casos con márgenes positivos, en el 9,7 % de los casos con márgenes negativos y en el 10 % de los pacientes con margen desconocido, sin diferencia estadísticamente significativa en la incidencia. 

 > Sobrevida 

El tiempo medio de seguimiento para la SG fue de 10,1 años (IC 95 %, 9,11 a 11,37). Diecisiete pacientes (8,9 %) fallecieron durante el seguimiento, de los cuales 7 murieron en los 5 años posteriores al diagnóstico. Los pacientes con TF malignos presentaron la mayor frecuencia de mortalidad (n=3/19, 15,8 %).

El diagnóstico realizado entre 2009 y 2013, en comparación con los años índice 1999-2003, y la mastectomía, en comparación con la cirugía conservadora de mama, se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad.

La sospecha clínica desempeña un papel fundamental en la toma de decisiones preoperatorias. No se encontró asociación entre los márgenes quirúrgicos positivos y el riesgo de RL. En los TF benignos y limítrofes, se halló una alta SG y ninguna evidencia de recurrencia a distancia durante un largo período de seguimiento.

El diagnóstico definitivo de TF se produce tras la extirpación quirúrgica y suele ser inesperado debido a la incertidumbre diagnóstica de la mamografía, la PAAF y la BAG. En esta cohorte, la tasa de PAAF preoperatoria fue generalmente alta (84,3 %), pero tuvo un valor clínico limitado.

Por el contrario, la tasa de BAG preoperatoria fue menor (31,9 %), pero proporcionó informes patológicos menos diversos, los cuales podrían tener un mayor valor clínico.

Los resultados indican que tanto la PAAF como la BAG pueden proporcionar resultados falsos negativos, lo que implica que la sospecha clínica de TF es de suma importancia en el preoperatorio, y que no se puede confiar en los resultados no concluyentes o benignos de las biopsias preoperatorias para descartar TF cuando existe sospecha clínica.

La PAAF tuvo una utilidad diagnóstica limitada para los TF, posiblemente debido a su incapacidad para evaluar la arquitectura tisular. Esta limitación pudo haber dado lugar a imprecisiones diagnósticas y a un manejo inicial subóptimo. Por lo tanto, no se recomienda el uso de la PAAF como herramienta diagnóstica independiente en casos sospechosos de TF.

Dado que solo una pequeña fracción se sometió a una BAG, no se pudo profundizar en la precisión diagnóstica de las mismas. A lo largo del período de estudio, las prácticas diagnósticas evolucionaron, y la BAG fue reemplazando progresivamente a la PAAF como método preferido para evaluar las lesiones fibroepiteliales. Este cambio probablemente mejoró la precisión diagnóstica. 

Los resultados sugieren que, ante la sospecha clínica de un TF, se debe dar poca importancia a las biopsias preoperatorias y la mamografía. No se recopilaron datos sobre la indicación de cirugía en casos con un BI-RADS bajo o biopsia negativa, aunque se especula que en algunos casos podría tratarse de un presunto fibroadenoma (con síntomas de dolor) o una sospecha clínica de TF, por ejemplo, de crecimiento rápido. 

Teniendo en cuenta los resultados a largo plazo, tanto los TF benignos como los limítrofes pueden tratarse de forma segura con CCM. En las últimas dos décadas hubo una tendencia hacia el manejo quirúrgico estandarizado, aunque la amplitud de los márgenes sigue siendo un tema de debate. Dada la dificultad de distinguir entre TF benignos, limítrofes y malignos en la evaluación preoperatoria, se sugiere que la CCM siempre sea la primera opción ante la sospecha de un TF.

Las guías actuales de la NCCN recomiendan la biopsia por escisión en el TF benigno y un margen de al menos 10 mm en el TF limítrofe y maligno. Varios estudios observacionales concluyen que un margen quirúrgico estrecho o positivo puede aumentar el riesgo de RL, lo que favorece la idea de buscar siempre márgenes de escisión amplios. Por el contrario, numerosos informes indican que la tasa de RL no se ve influenciada por el grado de los márgenes quirúrgicos.

En conclusión, los resultados, basados ​​en datos reales, demuestran las dificultades diagnósticas y enfatizan la importancia del razonamiento clínico en casos de sospecha de TF. En base a estos hallazgos, se desaconseja el uso de la PAAF en el diagnóstico inicial. El papel de los márgenes quirúrgicos adecuados para evitar la RL en el TF sigue sin estar demostrado.