Triamcinolona en el tratamiento del edema macular diabético difuso

El edema macular es la causa más frecuente de deterioro visual de pacientes con rinopatía no proliferativa diabética (RNPD). La excesiva permeabilidad vascular tiene como consecuencia la filtración de fluidos, lipoproteínas y otros elementos del plasma en la retina lo que provoca un engrosamiento de la misma. Se han establecido dos tipos distintos de edema macular: focal y difuso. El edema macular focal consiste en microaneurismas individuales. El edema macular difuso, por el contrario, presenta un daño extensivo de los capilares, microaneurismas  y arteriolos en el lecho capilar que parece dilatado, por lo general.  También puede estar afectada la barrera saguíneo-retinal externa.

El estudio Tratamiento Precoz de la Rinopatía Diabética (ETPRD) recomienda la fotocoagulación focal directa en las filtraciones de fluoresceína y el tratamiento en grilla para el edema difuso. La fotocoagulación localizada reduce el riesgo de pérdida visual moderada (PVM) en un 50% o más, es un tratamiento más efectivo para prevenir la pérdida visual que para restaurar la visión ya perdida. El riesgo de pérdida de visión es alto, en especial, en ojos que ya tienen una agudeza visual disminuida, también es mayor el riesgo cuando el tratamiento debe realizarse cerca del centro de la mácula. Por lo tanto, se busca que el tratamiento alcance niveles más aceptables y que no solo mantenga una agudeza visual sino que la mejore, para lo cual se estudian caminos alternativos.

El factor de crecimiento endotelial vascular(FCEV) es el mediador primario en todas las etapas de la rinopatía diabética, actúa como mitogeno endotelial vascular específico, incrementa la permeabilidad vascular,  edemagénesis y promueve la angiogénesis. Dado el rol importante del FCEV en la rinopatía diabética, su inhibición representa una posibilidad alentadora en el tratamiento de esta causa seria de pérdida de visión. Hasta ahora solo se han utilizado glucocorticoides como agentes anti FCEV.

Pacientes y métodos:

Participaron del estudio 24 pacientes (31 ojos) con edema macular difuso diabético. Se los dividió en dos grupos: uno fue tratado con fotocoagulación láser en grilla e inyección de 0,5 ml de 40 mg/ml de triamcinolona, y el otro, únicamente con fotocoagulación láser. Se midieron la agudeza visual mejor corregida, la sensibilidad de contraste y la presión intraocular al comienzo del estudio, a las 6, 12 y 24 semanas de la intervención. El primer grupo mostró un cambio significativo tanto en la agudeza visual mejor corregida, de 20/160 a 20/100, como en la sensibilidad de contraste media, de 0,9 a 1,09 después de 24 semanas. No hubo incremento de la presión intraocular en pacientes de ninguno de los dos grupos.

El FCEV es el principal mediador en la rinopatía diabética, en general, es mediador primario en una amplia variedad de anormalidades vasculares, tales como membranas neovasculares coroidales, retinopatía del prematuro, retinopatía diabética, obstrucción de la vena retinal, psoriasis, escleroderma, gingivitis y tumorigénesis, para citar algunas.  Ante la presencia de glucocorticoides, desaparece por completo la transcripción del FCEV.

La inyección posterior de corticoesteroides intermedios o de larga duración es utilizada en el tratamiento inicial de pérdida visual causada por edema retinal y otros efectos reversibles de inflamación en pacientes con uveitis. La inyección de corticoesteroides libera una gran cantidad del fármaco en el segmento posterior del ojo por absorción transescleral y minimiza el riesgo de los efectos colaterales sistémicos. La colocación precisa de los corticoesteroides puede influir tanto en la efectividad como en los efectos colaterales de la droga.  Estudios ecográficos han demostrado que las inyecciones supratemporales tienen como resultado la colocación del corticoesteroide en el espacio del subtendón sobre la mácula, al ser colocados en la parte superior pueden desplazarse  hacia la mácula por gravedad. Las complicaciones potenciales de la inyección comprenden la inyección en la circulación coroidal o retinal, perforación del globo ocular, cataratas y glaucoma. También puede producir blefaroptosis, proptosis, atrofia de la grasa orbital, hipersensibilidad, estrabismo, hemorragia conjuntival, quemosis e infección.

En el presente estudio, la agudeza visual mostró un cambio significativo y ningún paciente presentó incremento de la PIO. Con la inyección posterior de corticoesteroides, pareciera que la posibilidad de que se produzca glaucoma es menor que con la inyección anterior.

La Triamcinolona es un corticoesteroide con marcada acción antiinflamatoria, aunque es una a dos veces más potente que la prednisona, la triamcinolona acetónida es 8 veces más potente. Dado que la retinopatía diabética es un círculo vicioso constante, en el centro del cual se encuentra el FCEV, creemos que rompiendo dicho círculo se puede detener el proceso y hasta revertir el daño ya causado.

Con respecto a las complicaciones, la más temida es el aumento de la presión intraocular, sin embargo, durante el seguimiento realizado en el presente estudio no se detectó dicha reacción a los esteroides.

Sin embargo, se presentó una complicación poco frecuente, la migración foveal y concentración de exudados duros en dos ojos. El tratamiento agresivo del edema macular con esteroides perioculares puede resultar en la resolución inmediata del edema, pero como el edema es exudativo, las lipoproteínas residuales se concentran y producen dicha concentración y migración foveal. Estos exudados duros pueden tardar mucho en desaparecer y causar daños irreversibles a los fotorreceptores, lo que anularía el efecto positivo de los esteroides. Los oftalmólogos deberán tener en cuenta este efecto no deseado de los esteroides perioculares.

Conclusiones:

La inyección posterior de triamcinolona constituye un tratamiento útil y seguro para adicionar al tratamiento convencional del edema macular diabético.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.