Tratamiento domiciliario de la depresión en los pacientes más ancianos

La depresión clínicamente significativa afecta al el 15-20% de los individuos ancianos en los EE.UU. Los ancianos tienen menor probabilidad de padecer depresión grave respecto de los adultos más jóvenes; pero presentan índices similares o mayores de trastornos depresivos menos graves, como distimia y depresión menor. La distimia es un síndrome depresivo crónico que persiste por lo menos durante 2 años. La depresión menor implica ánimo depresivo o pérdida significativa del interés, con el agregado de 1 a 3 síntomas depresivos presentes casi todos los días durante por lo menos 2 semanas, los cuales se manifiestan en ausencia de distimia. Ambas patologías pueden producir discapacidad significativa, aunque responden a las medicaciones y a las terapias no farmacológicas; no obstante, se conoce poco sobre el tratamiento de estos trastornos en los establecimientos comunitarios, principalmente en el caso de la depresión menor.

Debido a la prevalencia relativamente elevada de las formas menos graves de depresión entre los ancianos, los autores intentaron agregar evidencias basadas en el tratamiento de esos trastornos en establecimientos comunitarios por medio de un estudio controlado y aleatorizado que comparó un programa de tratamiento de la depresión menor y la distimia ŒProgram to Encourage Active, Rewarding Lives for Seniors (PEARLS)Œ con los cuidados habituales en los ancianos enfermos de bajos ingresos, la mayoría de ellos en sus hogares.  Dado que el tratamiento domiciliario puede reducir la depresión entre los individuos ancianos socialmente aislados, se diseñó un programa de intervención en el hogar, el cual parte del tratamiento por resolución de problemas (PST [problem solving treatment]). Esta terapia está basada en la consideración de que los problemas cotidianos provocan y mantienen los síntomas depresivos, por lo que mediante la identificación y manejo sistemático de esos problemas los pacientes pueden lograr la disminución de los síntomas depresivos.

Material y métodos

Entre enero de 2000 y mayo de 2003 fueron incluidos adultos de 60 años o mayores, que recibían servicios de atención para ancianos o que vivían en geriátricos públicos, y que cumplían con los criterios diagnósticos para distimia o depresión menor. Los trabajadores sociales identificaron 1 238 potenciales participantes, de los cuales el 20% completó el cuestionario elaborado. Mediante un índice de distribución aleatorizada de 50:50, los investigadores crearon sobres que contenían códigos de asignaciones determinados secuencialmente para los pacientes elegibles en grupos de 10.

Los participantes que recibían los cuidados habituales no fueron objeto de servicios adicionales, pero se enviaron cartas a sus médicos y a los trabajadores de salud informando el diagnóstico de depresión, con las recomendaciones para continuar con los cuidados habituales. Los participantes del grupo de intervención fueron asignados a recibir el PST a cargo de los terapistas del PEARLS. Cada sesión del PEARLS incluyó la selección de actividades placenteras, de un listado de 250, en las cuales involucrarse antes de la siguiente sesión. La relación inversa entre eventos placenteros y depresión es un aspecto importante de las teorías del comportamiento en la depresión. Los expertos modificaron las sesiones del PST, para poner mayor énfasis sobre la actividad física y social. Las determinaciones de la evolución, efectuadas por entrevistadores entrenados, no involucrados en el proceso de intervención, fueron determinadas en el momento de inicio y a los 6 y 12 meses, e incluyeron las características demográficas y la evaluación de las condiciones médicas.  Se emplearon pruebas de la t y de chi cuadrado en 2 dimensiones para comparar los grupos de intervención y de cuidados usuales en el momento basal. Para evaluar las diferencias entre los grupos de tratamiento se utilizaron análisis de regresión.

Resultados

Del total de los 138 pacientes incluidos, la mayoría eran mujeres (79%); y la media de edad fue de 73 años. Pocos individuos (11%) se habían casado o estaban viviendo con una pareja, y la mayoría estaban solos (72%). El 42% pertenecía a una minoría étnica o racial, el 58% presentaba un ingreso anual de menos de US$ 10 000, el 42% presentaba nivel educacional equivalente o superior al secundario y el 69% recibía asistencia domiciliaria.

Casi la mitad de los pacientes (48.6%) presentaba distimia y la otra mitad padecía depresión menor (51.4%). No se hallaron diferencias basales significativas en la evaluación cognitiva o en la utilización de los servicios de cuidado para la salud en los 6 meses previos en el campo de la salud mental, el empleo de los servicios de emergencias o de consultorios médicos, o el uso de la atención domiciliaria.

Los pacientes del grupo de intervención recibieron, durante la fase activa de 19 semanas, una media de 6.6 visitas y, durante la fase de seguimiento de 33 semanas, una media de 3.5 contactos telefónicos. En la evaluación basal, el 36% de los individuos recibía antidepresivos, sin diferencias significativas de grupo entre el momento inicial y los 6 y 12 meses. El 9.7% de los pacientes en el grupo de intervención y el 6.1% del grupo de cuidados habituales iniciaron el uso de un antidepresivo durante el estudio, mientras que el 6.7% lo suspendió. La media de costos para la provisión por paciente del PEARLS fue de US$ 422 para las sesiones del PST, US$ 28 para las llamadas telefónicas de seguimiento, US$ 12 para los llamados de los psiquiatras, US$ 87 para los seguros de psicoterapia y US$ 81 para el equipo de manejo de la depresión. El costo total por paciente fue de US$ 630.

Comentario

La intervención mediante el PEARLS produjo, significativamente, menor gravedad y mayor remisión de la depresión respecto de los cuidados habituales a los 6 y 12 meses. La evolución a los 6 meses fue comparable a la de un estudio multicéntrico efectuado en pacientes ancianos en atención primaria, con depresión mayor o distimia, que incluyó PST, en el cual más del 65% de los pacientes recibió antidepresivos a los 6 meses, mientras que en el PEARLS este índice fue inferior al 40%.  El aumento no significativo de la depresión en el grupo de intervención a los 12 meses probablemente haya sido el resultado de una significativa disminución en la resolución de problemas guiada por el terapista, y de la activación física y social en esos individuos relativamente discapacitados y socialmente aislados. Es decir que una influencia de la disminución del contacto de soporte no específico con los terapistas durante el período de seguimiento no puede ser descartada como factor contribuyente. Estudios futuros podrían beneficiarse con mayores sesiones de PST, focalizadas en la activación, para los pacientes con recaídas o que no remiten durante el seguimiento. Por otro lado, un estudio previo efectuado en pacientes más jóvenes en atención primaria con depresión mayor demostró que 6 sesiones de PST a lo largo de 11 semanas eran efectivas; de modo que es posible que los pacientes que responden de modo más rápido a la intervención por medio del PEARLS (en la fase activa) puedan pasar a los controles telefónicos mensuales antes durante el tratamiento.  Los antidepresivos fueron relativamente poco empleados al inicio, y no se observó aumento del uso de éstos entre los grupos. En los pacientes del grupo de intervención la adecuación de la dosificación pudo haber sido mejor y el tiempo de empleo mayor; dado que sólo se confirmó el uso de antidepresivos a lo largo de períodos de 6 meses.

Si bien los efectos de la intervención mediante el PEARLS fueron significativos, sólo una tercera parte de los pacientes del grupo de intervención experimentó remisión de la patología; este índice fue del 12% en el grupo de cuidados habituales. Los resultados señalados, similares a los de otros estudios sobre la depresión en ancianos en los cuales se indican antidepresivos y psicoterapia, pueden ser consecuencia de la reducida capacidad de esos individuos para responder adecuadamente a los tratamientos antidepresivos. Es probable que las condiciones psicosociales que incrementan el riesgo de depresión Œcomo bajos ingresos, discapacidad o aislamiento socialŒ no hayan cambiado sustancialmente durante el período de intervención.  Este estudio, comentan los autores, es uno de los primeros en demostrar que, mediante la cooperación con instituciones comunitarias, es posible el manejo eficaz en adultos ancianos deprimidos y lábiles con la aplicación inicial de tratamientos no farmacológicos, como la psicoterapia. La divulgación del PEARLS dentro de los programas de servicios sociales comunitarios tiene el potencial de mejorar significativamente el bienestar y la funcionalidad de los ancianos deprimidos.  Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2004 www.siicsalud.com