Psicooncología

*Jefa del Servicio de Salud Mental del Htal. de Oncología "María Curie"

La concepción de red supera el concepto de autorregulación de cada sistema, dejando el camino abierto a la investigación para comprender mejor como es está interacción y podemos agregar que aunque muchas cosa todavía nos queden en una nebulosa no podemos omitir de aquí en adelante este concepto de carácter fundamental para abordar en toda su magnitud tanto el problema de la salud como el de la enfermedad y que además le permitirá a la llamada psicosomática aclarar temas y desarrollar nuevos. Podemos considerar que se está frente a un salto tanto cuali como cuantitativo.
Para ejemplificar esto tomaremos uno de los problemas más frecuentes en los pacientes con cáncer, la depresión.

La división cartesiana de la ciencia, que indudablemente fue útil para resolver un problema de su tiempo al separar la mente del cuerpo para poder destrabar el desarrollo científico  y salir de una etapa llamada de oscurantismo, al menos para ciertos aspectos del crecimiento de la humanidad, trajo menudos problemas a las generaciones futuras. Esta dicotomía filosófica originó una brecha que se podría definir en la formula "Psicología Vs Biología", dicotomía engañosa que descarta las interacciones entre factores psicológicos y ambientales como entre el cerebro y el genoma. De esta manera el impacto de la experiencia sobre la función cerebral  y las modificaciones funcionales y moleculares que puede ocasionar no se tienen en cuenta, cayendo esto en una caja negra. Podemos decir que hoy ante las puertas del tercer milenio tal vez estemos cruzando un nuevo umbral y saliendo de otra etapa que en algunos aspectos en el futuro tal vez nos parecerá oscura. Hoy con mucho esfuerzo no solo desde el punto de vista de la investigación sino desde el pensamiento se está  tratando de ponerle un punto final al paradigma Cartesiano. Para esto es necesario pensar el funcionamiento del individuo como una red conformada por puentes causales entre los niveles de análisis moleculares, neurales  y psicológicos.

Hay hallazgos que podemos citar para ilustrar cuales serían las evidencias neurobiólogicas que fundamentan la existencia de una red, estos hallazgos cobraron solidez en los últimos años debido al desarrollo que alcanzaron las investigaciones del sistema inmune desde la aparición de la enfermedad de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Podemos citar:
· La existencia de enervación específica de fibras nerviosas simpáticas, a los órganos linfoides como bazo, timo, ganglios, y otros, en los cuales se comprobó el contacto "sináptico" directo de las terminaciones nerviosas.
· Lesionando estructuras cerebrales como el hipotálamo anterior, se suprime la respuesta inmune.
· Las células del sistema inmune producen sustancias llamadas Inmunotrasmisores, que tienen efecto sobre la respuesta inmune y sobre el SNC p. Ej. Inducen la liberación del Factor liberador de Corticotrofina (CRH)
· Las células del sistema inmune presentan receptores para una gran variedad de neuropéptidos, hormonas y neurotransmisores. Al igual que las neuronas, los dos sistemas tienen aprendizaje y memoria.
· Las células del sistema inmune pueden producir hormonas, neuropéptidos y neurotransmisores.
· Los experimentos de condicionamiento clásico (pavloviano), que pueden tanto suprimir como mejorar la respuesta inmune sugiere la intervención del psiquismo modulando la función inmune

De lo expuesto podemos extraer tres líneas de evidencias e investigación: fisiológicas, epidemiológicas y clínicas. Las primeras investigan conexiones biológicas y bioquímicas entre el cerebro y otros sistemas del cuerpo. Las segundas muestran correlaciones entre ciertos factores psicosociales y ciertas enfermedades en los individuos. Y  por último las investigaciones clínicas testean  la afectividad en  prevenir, aliviar o tratar enfermedades específicas.

Enfermedad Neoplásica
 
Desde el concepto de red podemos tomar un problema desde cualquier punto y llegaremos a conclusiones similares, aun cuando pongamos el acento en una en particular veremos que no nos podemos sustraer de los otros elementos del sistema integral que es un sujeto en tanto psiquis - soma.
El problema del cáncer lo podemos abordar desde la pregunta de su causalidad, y veremos que no podemos omitir, elementos psicosociológicos, inmunológicos, hormonales, del sistema nervioso central y organogenéticos, todos ellos interactuando en mayor medida. Si abordamos el tema de la enfermedad neoplásica una vez instalada caemos en la misma situación.

El cáncer como tal debe ser considerado una entidad clínico-patológica  que desencadena en quién la padece un estrés específico. Demás está decir que cualquier enfermedad puede ser una causa de estrés según como sea vivida por quién la padece, pero ciertas características míticas, podríamos decir, más allá de las reales hacen que el solo hecho de nombrar a un individuo la posibilidad de padecerlo, genera  un cantidad diversa de estados emocionales que son compatibles con diferentes grados de estrés y pueden llegar a transformarse en patologías psiquiátricas severas por ejemplo trastornos depresivos ya no enmarcados en un trastorno de adaptación sino en un depresión mayor, teniendo estos cuadros incidencia en la evolución de la enfermedad.

Cualquier acto terapéutico, médico como quirúrgico actúa como factor estresógeno que se suma al estrés inicial generado por la noticia de la enfermedad, la imprevisiblilidad de su evolución ( a igual estadio, igual tratamiento en el 49% de los pacientes no es igual la respuesta) la toma de conciencia repentina de la finitud de la vida, golpe indiscutible al narcisismo del sujeto.
La respuesta de cada individuo va a ser particular de él, en función con el significado que este le dé al acontecimiento, los recursos psicológicos que posea para hacerle frente a la amenaza, daño o desafío que en este caso la enfermedad pudiera suponer  y  la red de apoyo social con la que cuente.
Podemos decir que el cáncer desde todo punto de vista es una herida que no cierra, aun cuando el individuo se considere clínicamente curado el tener que asistir periódicamente a los controles le significa una recognición traumática de lo ya supuestamente dejado atrás.

Winnicot intenta resumir una psicomorfología de las personas tratando de ubicarlas en lo que podríamos definir como tres grupos, uno en el que encontraríamos individuos que han tenido la posibilidad de lo que daríamos en llamar un desarrollo feliz, con un buen soporte psíquico y que no han experienciado mayores eventualidades a lo largo de su vida pero como las identificaciones introyectivas y proyectivas son incesantes, "la p´rrdida o la mala suerte y también la enfermedad " pueden tener un significado tan terrible o más que para aquellas que son psicológicamente inmaduras y más vulnerables. Dice este autor "la salud encierra sus propios riesgos". Otra sigue, son aquellas que tuvieron experiencias traumáticas que sufrieron situaciones de abandono ambiental y que deben o no pueden dejar de cargar toda su vida con el recuerdo o el material para el recuerdo del estado en que se encontraban en los momentos del desastre. Estas personas probablemente se enfrentarán con tensiones y ansiedades y muy probablemente con la enfermedad. Algunas no mantiene la tendencia hacia un desarrollo saludable presentan defensas organizadas de manera muy rígidas y esto garantiza por sí solo que no progresarán . Hay sin embargo un tercer tipo, el de aquellas personas que han sufrido experiencias de angustia impensable de tipo arcaico pero que sus defensas se organizaron de tal manera que los protegen mas o menos exitosamente contra el recuerdo de la angustia. Estas personas cuando enferman pueden sufrir un colapso terrorífico que los puede aproximar a aquello que era impensable y no siempre esta situación es negativa ya que a partir de allí  se puede reconocer un elemento positivo que los lleve a una especie de "cura" y hace que hablar de "salud" sea de nuevo pertinente.

Este desvío por Winnicott tiene como objetivo tratar de hacer un paralelo entre este autor y el planteo que hace un autor español Alcabar Caballe desde el punto de vista de la reacción de los pacientes que padecen cáncer y sus respuesta frente al estresor en función de lo que significa la peculiaridad de la cognición de indefensión que por el hecho de ser subjetiva no es igual en todos los casos.
La respuesta a una situación estresante para un individuo además de ser particular tiene una gradación mensurable que estaría dada por la imperativamente progresiva  necesidad / dificultad de adaptación del individuo al estimulo estresante, la duración en el tiempo y el retardo en la recuperación al estado anterior a la respuesta. Esto puede llevar al organismo al borde del fracaso adaptativo.
Representamos a tres grandes grupos ( que en cierta manera se aproximan bastante al planteo de Winnicott):

Grupo A: Está constituido por individuos con un bajo nivel de resistencia - defensa. En la curva que los representa no se puede precisar el punto de inflexión que limita la línea de caída del estrés, es decir , el punto que representaría el momento de claudicación. La mayor proximidad de esta curva al eje de las abscisas traduce su constante cercanía al fracaso adaptativo. La capacidad de afrontamiento de estos individuos es débil. Su integridad y salud psicológica está muy comprometida. Es el tipo de paciente que ya desde los primeros momentos tiene la premonición de su claudicación. Son individuos poco propensos a la desesperación. Su misma debilidad psicológica lo justifica

Grupo B: Esta constituido por individuos con un nivel moderado de alarma - defensa - resistencia. La curva que representa a este grupo manifiesta una ligera inflexión en el paso de la alarma a la defensa - resistencia. Sin embargo, de producirse la claudicación (parada del vector defensivo psicológico) el punto de inflexión que indica  la caída del estrés es patente, la caída de la curva es más brusca,

Grupo C: Está constituido por individuos con un alto nivel de alarma - defensa - resistencia. Son lo que podríamos llamar individuos psicológicamente "fuertes", aunque son una minoría entre los pacientes neoplásicos. En la curva que representa a este grupo la claudicación que señala el punto de inflexión en el que la curva cae, es más brusca. Estos son individuos que si bien sanos y con recursos  pueden sufrir con mayor intensidad el fracaso adaptativo ante la inexorable progresión de la enfermedad y sus secuelas. Lo vemos a veces en el consultorio con pacientes que han hecho prolijamente sus exámenes mamarios, su PAP y colposcopía según lo marcan los criterios de prevención de cáncer de mama y genital, y repentinamente le diagnostican un carcinoma in situ  por ejemplo. La desesperación, furia, impotencia y angustia ante el diagnostico puede ser incomprensible para el medico que ve en el hallazgo un triunfo gracias al trabajo preventivo,  y que le brindará a esa mujer muchos años de sobrevida. Lo que el no sabe es que en el imaginario de su paciente el objetivo no era prevenir y detectar precozmente sino no enfermar, de ahí que el impacto de la noticia puede ser siderante para su aparato psíquico. 

Trastorno de Adaptación y Depresión

La enfermedad cáncer, la noticia de tener cáncer, los tratamientos  del cáncer y los controles posteriores a la enfermedad pueden afectar en distintas medidas a la calidad de vida  y al bienestar psicológico de estos pacientes.
Una de las investigaciones más amplias que se ha hecho en relación a la comorbilidad de cáncer y trastornos psiquiátricos ha sido el del grupo de investigadores de Derogatis publicado en JAMA en 1983. Estos investigadores encontraron en 200 pacientes con cáncer que el 41% entraba dentro de una categoría diagnostica del DSMIII - R. A dos tercios de estos pacientes  les fue dado el diagnostico de Trastorno de adaptación queriendo significar que el disturbio encontrado estaba relacionado con un estresor ambiental y que además era sensible a la intervención psicológica .

En una muestra de 117 pacientes con cáncer que fueron admitidos para realizar un trapajo de psicoprofiláxis quirúrgica en el hospital de Oncología "María Curie", el 56% presento síntomas de angustia, el 44,5% insomnio, el 14% ansiedad y el 16% agresividad. En total el 94,2% de los pacientes entrevistados presentaba trastornos emocionales de algún tipo, de estos el 63% respondió al apoyo psicológico sin necesidad de ser medicado y en el 29% de los casos se combinó el apoyo psicológico con medicación psicofarmacológica.

Cuando los síntomas exceden la posibilidad de ser encuadrados dentro de la categoría de trastorno de adaptación el cuadro más común es el de depresión mayor con diferentes niveles de intensidad. La incidencia del trastorno depresivo en pacientes con cáncer es discutida va desde investigadores que plantean que su incidencia es tres veces mayor que en la población general y dos veces mayor que en la población que sufre otro tipo de enfermedades medicas hasta quienes sostiene que no hay diferencias o con la población general o con otro tipo de dolencias. De todos modos todos acuerdan en que no es menor la incidencia que en los otros grupos.
Estas diferencias en los resultados probablemente tengan que ver con el tipo de muestras que se toman, los diferentes tipos de cánceres (el cáncer no es una enfermedad sino muchas) los diferentes estadios de la enfermedad, los diferentes periodos de evolución y los síntomas somáticos como por ejemplo perdida de peso, que es también un criterio que utilizan las escalas de depresión para diagnosticar la misma.

Para algunos autores la incidencia de depresión en el paciente con cáncer es del 13%. En un estudio de la Universidad de Bispebjerg, Copenhagen, (1994) con escala de Hamilton arrojo una incidencia del 40%. En otro estudio de la Universidad de Ferrara, Italia (1989) también utilizando escala de Hamilton se detectaron en un grupo de 196 pacientes que 38,26% tenían un cuadro compatible con depresión utilizando un punto límite de 17 pero con un punto limite de 21 el cuadro depresivo aparecía en 23,97 %. En el Servicio de Psicopatología del hospital María Curie (1997), se administro la escala de Hamilton en el marco de una investigación sobre calidad de Vida a 51 pacientes en la primera etapa de su tratamiento (recientemente se les había suministrado el diagnostico y aun no habían iniciado ninguna terapéutica)  tomando  como puntos límites 14 a 29 para depresión leve de 30 a 34 para depresión moderada y 35 a 75 para depresión grave. Con este puntaje el 41% arrojo un estado depresivo. Ubicándose todos los caso menos uno que arrojo un puntaje de 32 en el rango de 14 a 29.  

Los mismos problemas que existen en la investigación existen en la clínica ya que debido a las complicaciones mismas de la enfermedad los pacientes suelen tener cuadros depresivos de causa medica que no se resolverían con psicofármacos y son derivados por el medico como psicológicos o psiquiátricos no tratándose el disturbio orgánico que los ocasiona, por ejemplo un cuadro anémico o cualquier  otro problema metabólico que perturba el sensorio o la medicación administrada al paciente. También sucede lo contrario el subdiagnóstico donde se le atribuye a causas medicas la depresión siendo también incorrecto el abordaje del paciente. Esto resalta la importancia del equipo interdisciplinario y la preparación que debe tener no solo el oncólogo sino también el psiquiatra y el psicólogo para realizar un correcto abordaje del paciente.

Aspectos psiconeuroendocrinoinmunológicos

Se pueden observar los puntos que tienen en común desde el punto de vista somático los cuadros de estrés y depresión. Además se ha encontrado en investigaciones realizadas utilizando el test de supresión de la dexametasona (TSD) que este no responde no - solo en un porcentaje significativo de los pacientes deprimidos  con depresiones típicas, sino también en un  número importante de pacientes a los que se les ha diagnosticado un trastorno de adaptación. Esto nos esta planteando que estos paciente tienen una alteración al nivel de eje hipotálamo pituitario adrenal  (HPA), mas concretamente al nivel de la regulación del factor liberador de corticotrofina (CRH). La alteración del eje HPA en pacientes con cáncer y depresión a través de la inhibición neuroendocrina de la función inmune podría influir en la incidencia o curso de l a enfermedad

Esta disrregulación del eje que se sucede tanto en situaciones de estrés crónico como de estados depresivos genera una hipercortisolemia que trae aparejado disfunciones en el sistema inmunitario. El aumento de glucocorticoides también juega un papel importante en la  disrregulación de la apoptosis (muerte celular programada). 
Si bien la asociación entre depresión y depresión inmunitária no es muy clara todavía podemos citar algunos estudios
• Anesi y col 1992 cambios funcionales pero no numéricos en los linfositos T en el DM.
• Albrecht et al. 1985, Schleifer 1985, Irwin et al 1990, Evans et al. 1991 no hallan diferencias.
• Kronfol et al, 1989, Irwin et al 1990 Hallaron incremento en cuanto al recuento de nuetrófilos, otros no hallaron diferencias.
• Evans y col 1988 hallaron disminución en la cantidad de NK y también en la actividad de NK
• Schleifer y col 1989 encontraron disminuida la respuesta a Con A en pacientes hospitalizados de edad avanzada
• Cinco estudios arrojaron resultados de actividad de NK disminuida: Urche y col. 1988, Mohl y col 1987, Kronfol y col 1989 Nerozzi y col 1989,Irwin y col 1990, este último especialmente en depresiones severas.
• La actividad humoral células B no se vería alterada en la depresión
• Maes y col: “aproximadamente el 45% de las variaciones en la proliferación linfocitaria inducida por mitógenos puede explicarse en términos de una desrregulación del eje HPA medido a través del TSD

Se halló en la depresión una baja actividad neutrófila que mejora con antidepresivos. La baja actividad de las NK (células asesinas) en Humanos Ha sido relacionada a progresión del cáncer, enfermedades autoinmunes e infecciones vírales.
El estrés psicológico podría  alterar la función inmune a partir de la supresión de la mitogenesis de células T, disminución del número  circulante de NK y CD8, cambios en la producción de citoquinas, disminución de la actividad de NK, reducción en la formación de anticuerpos, atrofia del tejido linfoide.
El sistema inmune puede jugar algún papel en la regulación del crecimiento del tumor. Sujetos que presentan supresión de la función inmune por Fármacos o Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida tienen  un riesgo incrementado para el cáncer.
La afirmación de que los cambios inmunes que se generan bajo estrés psicológico son del tipo que influirían en el crecimiento del tumor y metástasis esta controvertida pero aun cuando el estrés no influyera en el curso del cáncer si podría favorecer el riesgo de infecciones o enfermedades autoinmunes, sobre todo en pacientes que reciben quimioterapia. Sin embargo hay investigaciones que plantean que habría  intervenciones que reduciendo  el estrés influirían en la progresión de la enfermedad. En este orden estarían aquellas que apuntan a la reducción del estrés al brindar apoyo social, esto puede asociarse a una mejora en el curso de algunas enfermedades malignas.
Podría quedar en función de las investigaciones realizadas que las intervenciones orientadas a dar apoyo social indiscutiblemente reducen la mortalidad con respecto a los pacientes que no las reciben o carecen de ella, lo que no queda claro  es si el mecanismo de acción es a través de la respuesta inmune
Se ha investigado el soporte social con un amortiguador del estrés y la actividad de NK en pacientes con cáncer de mama fase I Y II encontrándose mayor actividad de NK en pacientes que presentaban y percibían  un mejor soporte social de su pareja y medico.
Hay investigaciones en pacientes con cáncer que asocian diminución de la actividad de NK con trastornos en la adaptación, falta de apoyo social, y síntomas depresivos.
Mac Gree y col en un meta análisis de estudios epidemiológicos  encontraron una pequeña pero estadísticamente significativa diferencia entre depresión y desarrollo posterior de cáncer.
En trabajos con psicoterapia de grupo y grupo control de pacientes con cáncer se vieron variaciones muy significativas a favor de los primeros en disminución de la recurrencia, aumento del tiempo de sobrevida, aumento del número de Granulocitos, células de NK y  aumento de la actividad de NK. Esto persistió hasta 6 meses después de finalizada la intervención de grupo.

Conclusión:

Númerosos son los factores que se deben tener en cuenta en el tratamiento de un paciente con cáncer, es fundamental mantener la idea de trabajo interdisciplinario de esta manera el medico, el terapeuta y otros agentes de salud que participen en el abordaje del paciente verán resultados positivos. El paradigma de enfermedad única a dejado paso a un nuevo paradigma de enfermedad múltiple, el concepto de curar a dejado paso al de calidad de vida que no implica necesariamente curación. Hoy debemos ver al paciente con cáncer como un individuo con múltiples dolencias que requerirá un tratamiento particular según sus dolencias y su historia, y que también requerirá de un equipo de salud que trabaje como un cuerpo entero y no escindido. La escisión del equipo de salud siempre es una vuelta al reduccionismo. 

Curso: Introducción a la Psicooncología para los profesionales de la salud