Tratamiento del reflujo vesicoureteral por dilatación prenatal de las vías urinarias

El reflujo vesicoureteral (RVU) diagnosticado tras el hallazgo prenatal de una dilatación del tracto urinario (DTU) suele ser asintomático. Estudios previos sugieren que el RVU "prenatal" tiene una historia natural diferente al RVU diagnosticado tras el estudio de infecciones del tracto urinario (ITU) recurrentes. 

Mouriquand y col., entre otros, aludieron a dos entidades de RVU:

1. la primera, la “enfermedad por reflujo” congénita, detectada predominantemente en varones con enfermedad urinaria prenatal, comúnmente RVU de grado IV y V asociado con defectos de captación renal en el DMSA.
2. la segunda, el “síntoma de reflujo”, generalmente detectado tras la investigación de infecciones urinarias febriles, más común en niñas y asociado más frecuentemente a RVU de bajo grado y riñones normales.

El objetivo de esta revisión fue evaluar críticamente la literatura sobre este tema, a la luz de la evidencia publicada recientemente que sugiere que las indicaciones para la profilaxis antibiótica en este grupo son diferentes a las del RVU sintomático. 

Las indicaciones para realizar una cistouretrografía miccional (CUGM) después de la ecografía postnatal varían. La incidencia de RVU aumenta con el grado de DTU prenatal, y el 15 % de los niños con DTU prenatal leve a moderada tienen RVU independientemente de los hallazgos ecográficos. El grado de dilatación no se correlaciona con el grado de RVU; de hecho, una ecografía postnatal normal no excluye el RVU.

Diversos autores revisaron los hallazgos ecográficos en lactantes con RVU grado IV-V y concluyeron que un uréter visible y una longitud de riñón reducida en la ecografía postnatal eran factores de riesgo significativos para RVU de alto grado y serían indicación para CUGM. Las sociedades científicas recomiendan realizar una CUGM ante hidronefrosis grado III-IV, presencia de hidrouréter, o vejiga anormal en la ecografía fetal.

Las guías de la Asociación Europea de Urología recomiendan una CUGM a pacientes con hallazgos ecográficos de hidronefrosis bilateral de alto grado, riñones dobles con hidronefrosis, ureterocele, dilatación ureteral y vejiga anormal y ante anomalías corticales en la ecografía.

El común denominador de las guías es que solo debe realizarse una CUGM para excluir la obstrucción de salida de la vejiga y para diagnosticar condiciones de riesgo de ITU e insuficiencia renal, en lugar de hacer un diagnóstico de RVU per se.

Scott Wang y col. desarrollaron un algoritmo de aprendizaje automático que predice el riesgo de RVU con dilatación en lactantes con hidronefrosis. El modelo final incluyó género, dilatación ureteral, apariencia parenquimatosa, grosor parenquimatoso y dilatación calicial central. La presencia de un uréter dilatado fue la principal indicación para la CUGM, especialmente si se asociaba con una apariencia parenquimatosa anormal.

Las indicaciones para los estudios de medicina nuclear (DMSA/renograma) también varían. La correlación entre el RVU de alto grado y la displasia renal es conocida, y el hallazgo de defectos en la captación de DMSA antes de la aparición de ITU febriles es común en el grupo con diagnóstico prenatal. Las cicatrices no siempre son evidentes ecográficamente. Un estudio para evaluar las características del RVU en lactantes con hidronefrosis prenatal, informó que el 75 % eran varones y la mitad tenía RVU bilateral. El 65 % de los pacientes con RVU de alto grado presentaban un DMSA anormal, el 28 % daño focal y el 72 % daño generalizado, con una mayor prevalencia de riñones anormales en varones.

Varios estudios sugirieron que los defectos de captación en DMSA pueden ser predictivos de ITU en pacientes con RVU de alto grado. Un estudio reveló que el riesgo de ITU irruptiva era 3 veces mayor en pacientes con RVU con defectos de captación en el DMSA. Este parámetro fue un predictor más fuerte que el sexo femenino, el diagnóstico post ITU febril o el grado de RVU. Un DMSA anormal es una indicación para seguimiento a largo plazo, especialmente ante defectos renales bilaterales.

Varios estudios intentaron establecer la importancia clínica del RVU asintomático. Mientras que algunos informan un curso "benigno" con resolución espontánea, otros informan riesgo de ITU a pesar de la profilaxis y desarrollo de nuevas cicatrices. 

Un estudio de la Sociedad de Urología Fetal exploró la historia natural de 71 pacientes diagnosticados con RVU tras la investigación de DTU prenatal. La mayoría eran niños con RVU bilateral de alto grado. Los resultados revelaron que el reflujo de grado III a V resolvió a una edad promedio de 0,9 y 2,1 años en el 18 % de los niños y el 37,5 % de las niñas, respectivamente.

El 37 % (principalmente niños) de los pacientes sometidos a profilaxis antibiótica continua (PAC) presentó ITU. La incidencia de infección fue significativamente mayor en el grupo no circuncidado. Aunque una minoría de los pacientes se sometió a una gammagrafía, se identificaron defectos de captación en el 63 %.

Farhat y col. evaluaron la historia de 31 lactantes con diagnóstico prenatal de DTU, e informaron que el RVU fue de grado IV-V en el 48 % (mayoría varones) y hubo un 50 % de probabilidad de mejora en el reflujo de alto grado a los 16 meses sin diferencias entre los que tuvieron ITU y estaban circuncidados y en quienes no. Luego de un seguimiento de 4 años, 4 pacientes con reflujo grado IV-V tuvieron ITU recidivante, y 5 desarrollaron micción disfuncional.

El DMSA de seguimiento no reveló nuevas cicatrices. No hubo diferencia en la longitud renal en pacientes con RVU resuelto vs. persistente, o con bajo vs. alto grado. Los autores concluyeron que el manejo expectante fue efectivo en la mayoría de los casos y estuvo asociado con una baja tasa de ITU, sin retraso en el crecimiento somático o hipertensión. 

Sin embargo, resulta difícil conciliar los hallazgos de los diversos estudios. Ciertamente, parece haber una tasa de resolución espontánea, incluso en los grados más altos de RVU, de hasta el 60 % a los 2 años. La incidencia de ITU con profilaxis varía entre estudios, desde el 10 % hasta el 52 %. Mientras que dos estudios no informaron progresión de la cicatrización renal en el seguimiento, otros informaron una cifra muy consistente de entre el 18 % y el 19 % de incidencia de nuevas cicatrices, lo que parece no estar relacionado con si el paciente sufrió o no una ITU recidivante. Todos los pacientes recibieron profilaxis.

El enfoque inicial es conservador en el RVU primario asintomático diagnosticado prenatalmente. Las opciones conservadoras incluyen la conducta expectante o la PAC.

La mayoría de las guías recomiendan la PAC en bebés con RUV grado III-V, en base a la suposición de que el RVU detectado prenatalmente es un factor de riesgo para ITU. Si bien se demostró que esta práctica es beneficiosa para lactantes con RVU sintomático, hasta la fecha solo hubo un ensayo que evaluó esta intervención en el grupo de RVU asintomático. 

Una revisión sistemática que evaluó lactantes con RVU de alto grado reveló que 15,4 % desarrolló al menos una ITU recurrente a pesar de recibir PAC desde el nacimiento. Los datos disponibles no mostraron un beneficio concluyente de la PAC, principalmente por falta de un grupo de comparación. 

El ensayo PREDICT es el único estudio prospectivo, aleatorizado y controlado que comparó el uso de PAC frente a ningún tratamiento durante 24 meses. La mayoría de los pacientes fueron diagnosticados tras el hallazgo de DTU prenatal, y ninguno tuvo ITU. Los pacientes tenían entre 1 y 5 meses, con RVU grado III-V. En esta cohorte, el uso de PAC proporcionó un beneficio en la prevención de una primera ITU sintomática, que ocurrió en el 21 % del grupo de PAC y en el 35,6 % del grupo sin tratamiento. El tiempo hasta la primera ITU fue de 6,4 meses en el grupo de profilaxis y de 5,2 meses en el grupo no tratado, y la mayoría de las ITU ocurrieron dentro del primer año. El 64 % sin tratamiento no tuvo ITU. La infección por Pseudomonas y organismos no Escherichia coli y la resistencia a antibióticos fueron más comunes en pacientes con ITU del grupo con PAC. En el análisis de subgrupos, la PAC fue beneficiosa en niñas con RVU grado IV-V.

La ocurrencia de nuevas cicatrices a los 2 años fue similar entre los grupos y no se relacionó con ITU febriles. No hubo diferencia en la tasa de filtrado glomerular o creatinina sérica entre los grupos. Los autores concluyeron que aunque el ensayo mostró un beneficio de la PAC en infantes con RVU sin ITU anterior, los resultados son dudosos y no apoyan su uso rutinario.

La actualización de las guías indica que la PAC podría no ser necesaria en todo paciente con RVU; no hay recomendaciones sobre el grupo con diagnóstico prenatal, y solo aconsejan que se puede considerar el manejo médico inicial en niño con una ITU febril y RVU de alto grado.

Es difícil dilucidar por qué algunos estudios muestran un beneficio de la circuncisión y otros no. La explicación de la variación en el riesgo de ITU y por qué algunos desarrollan nuevas cicatrices y otros no, es un desafío. Las respuestas inmunitarias y la virulencia bacteriana pueden jugar algún rol. La deficiencia de uromodulina se asoció con un mayor riesgo de ITU y podría explicar la ocurrencia de múltiples infecciones y cicatrices en algunos pacientes y no en otros.

Las ITU febriles recurrentes son un factor de riesgo para nuevas cicatrices renales. Por eso, se considera la intervención quirúrgica en pacientes sintomáticos. 

Los procedimientos anti-reflujo endoscópicos son seguros y efectivos; se informó sobre el resultado prospectivo en niños con RVU de alto grado sometidos a endoscopía, observándose resolución en el 76 % de los casos con RVU grado IV y en el 83 % de los casos con RVU grado V, con un seguimiento medio de 6,5 años. Las complicaciones posoperatorias fueron hematuria, ITU y obstrucción ureteral y se manejaron de forma conservadora. 

También se investigó el resultado funcional de la vejiga en lactantes con megauréter obstructivo sometidos al procedimiento; no se observó disfunción miccional y la capacidad de vesical aumentó significativamente. Se concluyó que las reconstrucciones tempranas del tracto urinario no dañan las propiedades urodinámicas de la vejiga.

El RVU diagnosticado tras la investigación de una DTU detectada prenatalmente se conoce como 'RVU congénito' y tiene una historia natural diferente al RVU diagnosticado tras el estudio de una ITU febril. Afecta a los niños 3 veces más que a las niñas, es de alto grado y bilateral en el 80 % de los casos, y más del 50 % de los pacientes tienen defectos de captación renal en el DMSA al diagnóstico y antes de cualquier ITU.

La CUGM está indicada en pacientes con ecografía sospechosa de obstrucción del tracto urinario inferior, hidroureteronefrosis o hipodisplasia renal. En pacientes con RUV de alto grado, un DMSA basal es útil para identificar defectos de captación, que guía el seguimiento a largo plazo y puede tener valor predictivo. 

Los autores sugieren que la PAC podría omitirse en varones con reflujo asintomático, y podría recomendarse en mujeres con reflujo dilatante y suspenderse a los 12 meses de edad. Las indicaciones para la intervención quirúrgica en el RVU diagnosticado prenatalmente no están basadas en evidencia, y el tratamiento endoscópico o quirúrgico solo debe considerarse en pacientes sintomáticos.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo