Tratamiento del esófago de Barrett

Aspectos destacados

- Algunos estudios sugieren que la pirosis y la regurgitación ácida más de una vez por semana son factores pronósticos independientes de esófago de Barret (EB).

- Un estudio multicéntrico llegó a la conclusión de que sólo la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) durante más de 13 años constituía un factor de riesgo para EB.

- Un tratamiento en difusión para el carcinoma precoz es la combinación de resección endoscópica de la mucosa con tratamiento fotodinámico.

Esta revisión pretende actualizar los nuevos adelantos para identificar el esófago de Barrett (EB), los factores de riesgo y factores pronósticos del EB, la detección óptica de la displasia, los metanálisis sobre el tratamiento y la prevención.

Identificación del EB

El criterio diagnóstico del EB no ha cambiado, sin embargo se siguen investigando técnicas para detectar metaplasia intestinal. Los resultados de la cromoendoscopia con azul de metileno son variables, con poca utilidad en los segmentos cortos y de gran utilidad en los segmentos largos. El nuevo sistema de iluminación endoscópica con imagen de banda angosta y la endoscopia magnificada parecen aumentar la tasa diagnóstica, pero es necesario estandarizarlos y validarlos.

Figura. Izquierda: imagen endoscópica de esófago de Barrett. Derecha: pieza anatómica de la unión gastroesofágica que muestra la penetración en forma de bandas de la mucosa gástrica en el esófago. Gentileza Dr Eduardo Segal.

Criterios clínicos

Se realizaron estudios de casos y controles en un esfuerzo para establecer criterios clínicos pronósticos de EB que justifiquen la endoscopia. Algunos estudios sugieren que la pirosis y la regurgitación ácida más de una vez por semana son factores pronósticos independientes de EB. Sin embargo un estudio multicéntrico llegó a la conclusión de que sólo la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) durante más de 13 años constituía un factor de riesgo para EB. El problema radica en que se comprobó que puede existir EB en pacientes que no tuvieron ERGE. De todas maneras, se acepta que la presencia de segmentos largos de EB es rara en pacientes sin ERGE.

Endoscopia

Se han desarrollado numerosos métodos de endoscopia óptica para detectar una displasia importante. Se pueden citar los siguientes métodos: espectroscopia por fluorescencia, espectroscopia por dispersión de luz, tomografía de coherencia óptica, etc. Estos métodos por ahora son costosos y es necesaria su validación.
La biopsia endoscópica o resección endoscópica de la mucosa esofágica, permite establecer el grado de penetración de la displasia y define si se limita a la lámina propia o si se extiende a la submucosa.

Un tratamiento que se encuentra en difusión para el carcinoma precoz es la combinación de resección endoscópica de la mucosa con tratamiento fotodinámico. Este último consiste en la administración al paciente de un agente, como es el porfímero de sodio, que es selectivamente retenido por las células tumorales seguido de un examen endoscópico con luz láser de longitud de onda sensible al agente administrado. Al ser activado por la luz, el agente genera radicales tóxicos del oxígeno que destruyen al tumor. En una serie de 100 pacientes con un seguimiento de 34 meses se obtuvo una supervivencia de 3 años del 88% con recidiva del 30% de cáncer o displasia de alto grado. En un estudio multicéntrico aleatorio este tratamiento eliminó en un 77% la displasia de alto grado con respecto a un 39% del grupo que no recibió tratamiento fotodinámico. En un seguimiento de 2 años, el 13% de los pacientes sometidos a tratamiento fotodinámico evolucionaron a cáncer frente al 28% que no recibieron este tratamiento.

Conclusiones

Todavía se desconoce cómo estos nuevos avances impactarán sobre el tratamiento del EB. Hasta ahora no existen técnicas validadas que mejoren la detección de la metaplasia o la displasia, por lo tanto la endoscopia continúa siendo necesaria. La resección endoscópica de la mucosa y el tratamiento fotodinámico constituyen progresos en el tratamiento precoz no quirúrgico de la displasia de alto grado y del adenocarcinoma precoz. La esofagectomía no debe constituir una respuesta automática al hallazgo de displasia avanzada y el diagnóstico de EB no constituye una indicación de fundoplicatura.