Impacto de Vacunas Pneumocóccicas Conjugadas

La vacuna de polisacárido capsular antineumococcica ha estado disponible durante décadas pero no induce las respuestas inmunes protectoras en los lactantes y niños pequeños que son los que están en  riesgo más alto para la enfermedad. En febrero de 2000, la vacuna antineumocóccica conjugada de polisacáridos (Prevnar; Wyeth,), que incluye los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, era autorizada para el uso en los lactantes y los niños jóvenes y se recomendó como parte del calendario rutinario de inmunización de niños americanos. El ensayo de eficacia de esta vacuna, se dirigió en California, la eficacia demostrada de 97.4% contra enfermedad pneumococcica invasiva causada por serotipos contenidos en la vacuna. Otros ensayos de eficacia dirigidos con esta vacuna y otros vacunas neumocóccicas conjugadas (PCV) han mostrado eficacia significativa contra la enfermedad invasiva, colonización orofaríngea, otitis media, neumonía y resistencia antimicrobiana.. 
 
Efectos de la vacuna en portadores
  
Los estudios que evalúan los efectos del PCV en nasofaringe demuestran que la vacunación no impacta sobre la colonización de NP pero reduce la adquisición de cepas incluidas en la vacuna y aumenta el riesgo de adquisición de serotipos no incluidos en la vacuna. Entre los niños pequeños en Israel, la vacunación redujo la carga de cepas antibiótico-resistentes en los niños vacunados y en sus hermanos no vacunados a través de la reducida transmisión. Un estudio de portadores en los Estados Unidos después de la inmunización rutinaria del lactante a los 2, 4, 6 y 12 meses encontró  una disminución de portadores de neumococos incluidos en la vacuna  y aumento de los no incluidos después de la cuarta dosis.  
 
Efectos de la vacuna en la enfermedad en los ensayos controlados  

Enfermedad invasiva  
Cuatro ensayos controlados han evaluado el efecto de la vacuna en la enfermedad invasiva. Las poblaciones estudiadas incluyen una población americana general (California Norteña), una población americana de alto riesgo (los indios americanos), una población africana urbana con alta seroprevalencia de VIH (Soweto, Africa Sur y una población africana rural con baja seroprevalencia de VIH pero endémico para malaria (Gambia). Todos los ensayos han mostrado eficacia de la vacuna >75% contra el serotipo específico de enfermedad invasiva.
 
Neumonía  
Estos 4 ensayos también han evaluado el efecto de la vacuna clínica  y radiológicamente en la neumonía. En el ensayo de California del  Norte, la vacunación redujo los episodios de neumonía confirmados por radiografía en 20.5%. El efecto de la vacuna en la neumonía descubierta por rayo X era mayor en los niños menores de 2 años (reducción del 23.4%) que entre los niños 2 años o mayores (9.1% de reducción). En Sur Africa, la vacunación redujo significativamente la neumonía radiológicamente  confirmada en los niños VIH-negativos. En Gambia, la vacunación redujo la neumonía radiológicamente  confirmada en 37%, incluso una reducción de admisiones en el hospital y la mortalidad de todas las causas en 15 y 16%, respectivamente. Este ensayo mostró que la vacunación podría reducir las muertes en los niños, y resalta el papel sustancial que las infecciones pneumocóccicas juegan en las muertes de los niños jóvenes en los países en vías de desarrollo. 
 
Otitis medis aguda  
Los estudios en EE.UU., Israel y Europa han evaluado los efectos de PCVs, en otitis media aguda por neumococo demostrados por clínica o cultivos. Entre los PCV receptores hubo una reducción del 7.0% en los episodios de OMA en California Norteña, reducción del 9.3%en OMA frecuentes y un 20.1% de reducción en la colocación de tubos de ventilación comparando niños vacunados con niños control.
 
El impacto de la vacuna durante el uso rutinario  

El análisis del efecto de introducción de la vacuna en los Estados Unidos en la carga de la enfermedad sugiere que la vacuna conjugada tiene efectos profundos en la enfermedad pneumocóccica invasiva.  La frecuencia de enfermedad invasiva disminuyeron un 77% en los niños blancos menores de 2 años de edad según el CDC's Active Bacterial Core Surveillance, entre 1998 y 2002 y se redujo un 89% en los niños negros en el mismo intervalo, reduciendo la disparidad en la carga de la enfermedad entre los niños blancos y negros. Los investigadores notaron un 77% menos de casos en los niños menores de 2 años en un estudio multicéntrico de niños que requieren hospitalización por enfermedad pneumocóccica invasiva, causada por serotipes de la vacuna en 2002 comparados con el número medio de casos durante 1994-2000. Estos investigadores también notaron un aumento concomitante de enfermedad causada por serotipos no incluidos en la vacuna. Aunque éstos aumentos habían sido mencionados en los estudios y ensayos de portadores que evalúan la otitis media aguda, ésta fue la primera documentación de "reemplazo" para la enfermedad invasiva. Junto con las disminuciones en la enfermedad entre los niños, se ven también reducciones significativas en la carga de la enfermedad entre adultos que no han recibido la vacuna conjugada. Las reducciones son debidas a las disminuciones en la enfermedad y se piensa que están relacionadas a la transmisión reducida de serotipos de neumococos incluidos en la vacuna en los niños, el llamado, efecto indirecto. Hay sólo limitados datos publicados sobre el efecto del uso rutinario de  PCV en la neumonía y otitis media aguda. 
 
Conclusiones  

La vacuna Pneumococcica conjugada ha tenido favorable éxito reduciendo la incidencia de enfermedad pneumocóccica invasiva en los ensayos clínicos. Un próximo paso crítico es la introducción de las vacunas conjugadas en los países en vías de desarrollo.

Comentario del editor:

Puntos a destacar:

· La única vacuna conjugada actualmente licenciada es la Prevenar del laboratorio Wyeth

· Los estudios realizados por R. Dagan en Israel han demostrado que las vacunas conjugadas antineumocóccicas reducen el estado de portador versus placebo (p= 0.001).

· La portación de neumococo en niños aumenta con la edad. En los niños que recibieron la vacuna conjugada, la portación no se incrementó con la edad.

· La cobertura vacunal es entre 50-53% en meningitis, 60-80% en neumonías y 71% en bacteriemias. Su mayor cobertura es en menores de 2 años. Todas las patologías 62,6%. (Ruvinsnki R Abst 48 C. Mendoza, abril 2005)

· Mas del 80% de los serotipos resistentes a la penicilina están incorporados en la vacuna.

· En Argentina los serotipos de neumococos más frecuentes aislados en cultivos de líquido de oído medio en pacientes con OMA son 14, 6ª, 6B, 19F, 23F, 9V, por lo cual se estima que la cobertura brindada por la vacuna conjugada heptavalente da una cobertura para el 69,8% de los casos, y dado dado el porcentaje de resistencia a Penicilina de los serotipos mencionados, la cobertura de la vacuna sería del 97,7% de las cepas penicilino-resistentes causantes de OMA en nuestro medio (López E. Vacunas en la práctica pediátrica, 3ra. Ed.).

· Se debe vigilar la emergemcia de otros serotipos de neumococos no incluidos en la vacuna.

· En el último año Australia y Bélgica incorporaron la vacuna al calendario Nacional, y Francia en niños con algún tipo de riesgo como concurrencia a guarderías.
 (3 curso Univ. De vacunas. Univ del Salvador).

· Son necesarios más estudios de costo-efectividad de las vacunas conjugadas antineumocóccicas.