Tratamiento del desprendimiento de retina sin complicaciones

La introflexión escleral y la vitrectomía son las técnicas más utilizadas para tratar el desprendimiento regmatógeno de retina (DR). En los últimos años se realizaron varios estudios que trataron de demostrar cuál de las técnicas era superior a la otra. No se ha demostrado que ninguno de los dos  métodos sea mejor que el otro, ya que los índices de procedimientos exitosos son similares en ambos casos. Consideramos que en los últimos años el tratamiento del DR ha experimentado cambios importantes, a pesar de que no podamos mostrarlos concretamente. Aparentemente, debido a una mayor experiencia y habilidad de los cirujanos para realizar la vitrectomía y a pesar de que se trata de un procedimiento más caro e invasivo, está opción es la más elegida  para tratar el DR.

En el presente estudio, el objetivo fue evaluar las variaciones en cuanto al tratamiento y a las características de dos series de DR, en las que intervinieron los mismos cirujanos (la segunda serie fue realizada cuatro años después de la primera) y comparar los resultados de ambas series.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio prospectivo, multicéntrico, no-aleatorizado, comparativo. Se estudiaron 339 casos consecutivos de DR tratados en cinco hospitales. El Grupo 1 (n=186) incluyó casos intervenidos entre 1999 y 2001 y el Grupo 2 (n=153) casos intervenidos entre 2004 y 2006. Se registraron 83 variables relacionadas con las características preoperatorias del DR, tratamiento quirúrgico y evolución postoperatoria. Cada cirujano trató a sus pacientes según su propio criterio.

Principales variables estudiadas

* VRP: vitreorretinopatía proliferativa.

En España se observaron diferencias importantes en las características preoperatorias entre 1984 y 1998. Las variaciones más notables en esos años fueron un gran aumento de DR en pacientes con pseudofaquia (11,6% en 1984 y 36,3% en 1998) y un índice mayor de casos con hemorragia de vítreo concomitante (2,3-6,1%). En cierta medida, dichos cambios están relacionados con el perfeccionamiento de la cirugía de catarata y el gran aumento de operaciones de catarata en dicha época en España. Variaciones similares se registraron en el Reino Unido en el mismo período.

Por el contrario, a pesar de las variaciones observadas en el DR durante los ’90, la comparación de ambas series de DR que comprenden este estudio, no mostró que las características del DR haya cambiado en los últimos años. Aunque pueden existir diferencias en cuanto a las características preoperatorias del DR relacionadas con factores raciales y hábitos en otros informes, los dos grupos son similares a otras series de DR de los países occidentales en los últimos años.

De acuerdo con el análisis estadístico, existen leves diferencias entre ambas series que no explican las variaciones en el tratamiento. Los esfuerzos realizados en los últimos años para mejorar los resultados del tratamiento del DR en España, contribuyeron a la reducción en el tiempo transcurrido entre la aparición de los primeros síntomas de DR y el procedimiento quirúrgico. Resulta difícil reducir el tiempo entre la aparición de los primeros síntomas de DR y la primera consulta de los pacientes, pero, debido a un mayor conocimiento por parte de los médicos clínicos de los síntomas de DR, estos derivan a sus pacientes, favoreciendo la reducción de dicho tiempo. También ha sido de gran utilidad  la realización de la encuesta nacional sobre tratamiento de DR en España.

Se identificaron fisuras retinianas tanto antes como durante las intervenciones. No existe una explicación clara de por qué existen menos casos sin desgarros visibles y mayor frecuencia de desgarros múltiples en el Grupo 2. Los cirujanos que participaron el  Proyecto Retina 1 recibieron la instrucción de realizar un examen exhaustivo de los pacientes antes de completar la base de datos. Un examen más meticuloso podría explicar estas diferencias. También podrían explicarse por el mayor índice de vitrectomías, ya que durante la vitrectomía es bastante común encontrar pequeños orificios que se pasaron por alto en el examen preoperatorio, especialmente en casos pseudofaquicos con opacidad periféricas.

Los cirujanos pudieron elegir el mejor tratamiento para sus pacientes de acuerdo con su experiencia y en los últimos cuatro años se observó un cambio importante en su actitud. Sin embargo, este cambio no tuvo que ver con un mejor resultado.

En el Grupo 1, la vitrectomía se reservó para circunstancias en las que la introflexión escleral era difícil o imposible de realizar. No obstante, en el grupo 2, la vitrectomía fue elegida en primer lugar, en la mayoría de los casos de DR. El índice de vitrectomía fue similar en ambas series únicamente en los casos de abundante hemorragia de vítreo o fracaso de un tratamiento previo. Sin embargo, los resultados no demuestran que la preferencia de la vitrectomía haya dado mejores resultados, salvo en casos pseudofaquicos.

El mejor método para DR pseudofáquicos/afáquicos sigue siendo controvertido, los estudios realizados llegan a conclusiones contradictorias. De todas formas, en los últimos años existe una tendencia creciente a tratarlos con vitrectomía.  Esto también se observó en los cirujanos que participaron de este proyecto, ya que todos los DR pesudofáquicos/afáquicos del grupo 2, fueron tratados con vitrectomía.

En los últimos años, algunos de los cirujanos participantes (y otros autores también) publicaron los buenos resultados de casos tratados con vitrectomía sin  introflexión escleral asociada. Esto explica la tendencia a realizar la vitrectomía en el grupo 2. No cabe duda de que algunos casos se ven beneficiados por este método, ya que reduce el tiempo de la intervención  y las posibles complicaciones, pero deberá reunirse mayor información para comparar estos resultados con otras técnicas.

Es notable que no se haya utilizado la retinopexia neumátina en ninguno de los dos grupos. Lamentablemente, no se registró la agudeza visual postoperatoria en el grupo 1, por lo que no se pudo realizar una comparación al respecto.

Conclusiones

Existe una tendencia creciente a tratar el DR mediante vitrectomía en primer lugar. Dicha tendencia no está relacionada con una mayor complejidad de los casos ni con mejores resultados obtenidos.