El asma tiene una gran prevalencia y se caracteriza por inflamación de las vías respiratorias y la obstrucción variable del flujo aéreo. Los inhaladores de rescate (InR), incluidos los broncodilatadores (agonistas β de acción corta [SABA, por sus siglas en inglés]), como el albuterol o los corticosteroides inhalados (ICS, por sus siglas en inglés) con SABA o formoterol, están indicados para pacientes con asma para el alivio agudo de la disnea, las sibilancias o la tos.

Aunque la Iniciativa Global para el Asma (GINA) y el National Asthma Education and Prevention Program recomiendan ICS-formoterol como medicamento de rescate preferencial en relación a SABA solamente, la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.) aprobó ICS-SABA como InR.

El medicamento de rescate óptimo para el asma sigue sin estar claro. Por otra parte, las recomendaciones de las guías no diferencian suficientemente entre los medicamentos de rescate ICS-SABA y los medicamentos de rescate SABA solos, y los beneficios relativos del ICS-formoterol en comparación con el ICS-SABA en los resultados clínicos siguen sin estar claros.

Comparar los agonistas β2 de acción corta (SABA) solos con SABA combinados con ICS y con el agonista β2 de acción prolongada y de inicio rápido formoterol, combinado con ICS para el asma. 

Revisión sistemática registrada prospectivamente. Se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos MEDLINE, Embase y CENTRAL desde 2020 a 2024, para luego analizar y evaluar los resultados de los ensayos apropiados. 

Se incluyeron 27 ensayos clínicos aleatorizados (N=50 496 pacientes adultos y pediátricos; edad media, 41 años; 20 288 hombres [40 %]). En comparación con SABA solo, los dos medicamentos de rescate con ICS se asociaron con menos exacerbaciones graves con certeza elevada.

En comparación con SABA solo, ambos medicamentos de rescate conteniendo ICS se asociaron con un mejor control del asma con una elevada certeza. 

En una comparación indirecta con ICS-SABA, el ICS-formoterol se asoció con menos exacerbaciones graves con una certeza moderada. En comparación con SABA solo, ICS-formoterol no se asoció con mayor riesgo de eventos adversos graves (certeza alta) y ICS-SABA no se asoció con un mayor riesgo de eventos adversos graves (certeza moderada). 

Esta revisión sistemática y metanálisis de 27 ECA (50 496 pacientes adultos y pediátricos con asma) proporcionó evidencia de alta certeza de que, en comparación con los broncodilatadores de rescate solos, el tratamiento antiinflamatorio de rescate con ICS-formoterol y ICS-SABA (inhaladores combinados o separados) se asocia con riesgos reducidos de exacerbaciones graves y mejoras modestas en el control de los síntomas del asma.

En comparación con los broncodilatadores de rescate solos, ambas estrategias de rescate no se asociaron con diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de eventos adversos. En comparación con ICS-SABA, el ICS-formoterol probablemente se asoció con riesgos más bajos de exacerbaciones graves, pero puede no estar asociado con mejoras en los síntomas del asma o la calidad de vida relacionada con el asma.

Esta revisión sistemática difiere de las anteriores en los siguientes aspectos:

1) la revisión actual utilizó una estrategia de búsqueda exhaustiva para identificar ECA importantes que evaluaran terapias de rescate inhaladas, incluyó 12 ensayos no cubiertos en las revisiones anteriores y ensayos clínicos para los estudios de ICS-SABA recientemente aprobados por la FDA;
2) seleccionó ensayos clínicos que compararon diferentes estrategias de rescate con las mismas estrategias de mantenimiento en los grupos comparados;
3) esta revisión evaluó los resultados importantes para el paciente; 
4) no incluyó el área bajo la curva de la clasificación acumulativa para sus conclusiones. Los resultados del área bajo la curva de la clasificación acumulativa pueden ser menos válidos que los análisis utilizados para estos resultados. La elaboración completa de las implicancias de los resultados del estudio para la práctica clínica, la política y la comprensión del mecanismo del asma está más allá del alcance de este metanálisis. 

Ninguno de los ECA identificados comparó directamente ICS-formoterol con ICS-SABA (inhaladores combinados o separados) como InR. La imprecisión de la estimación redujo la certeza sobre estos resultados y los hallazgos informados aquí podrían cambiar con un ECA grande que compare directamente estos 2 inhaladores.

Segundo, aunque los ECA incluidos evaluaron las exacerbaciones graves como un compuesto de hospitalizaciones relacionadas con el asma, visitas al departamento de emergencias relacionadas con el asma y uso de corticosteroides orales, pocos ensayos clínicos (9 de 22) informaron los efectos de los InR en los resultados individuales. Las estimaciones del pequeño número de ECA que informaron cada componente por separado fueron coherentes con los resultados del resultado compuesto.

Tercero, solo 2 de los estudios clínicos incluidos se limitaron a poblaciones pediátricas.

Cuarto, ninguno de los ensayos incluidos informó si el uso de ipratropio estaba permitido combinado con el albuterol.

Quinto, de manera similar a otras revisiones, la evaluación del sesgo de publicación implicó la evaluación de gráficos en embudo. El uso de gráficos en embudo, que evalúan los efectos de estudios pequeños para inferir el sesgo de publicación sin datos adicionales, se basa en suposiciones no comprobables. 

En este metanálisis de pacientes con asma, los corticoesteroides combinados con formoterol y los combinados con SABA se asociaron con menos exacerbaciones de asma y mejor control del asma en comparación con SABA solo.

Traducción y resumen: Marta Papponetti