Tratamento do Helicobacter pylori: um resumo das diretrizes da AGC

Helicobacter pylori é uma bactéria gram-negativa que infecta o estômago e pode causar gastrite crônica, úlceras pépticas e câncer gástrico. Novos esquemas terapêuticos abordam o aumento da resistência aos antibióticos, incorporando opções como rifabutina ou agentes mais potentes de supressão do ácido gástrico, incluindo os bloqueadores de ácido competitivos de potássio (PCABs), como o vonoprazan.

Com o objetivo de fornecer conselhos práticos e acionáveis sobre o tratamento da infecção por H. pylori, a American College of Gastroenterology desenvolveu uma diretriz de prática clínica. Os membros de seu painel foram compostos por gastroenterologistas e metodologistas do Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), que avaliaram taxa de erradicação, adesão ao tratamento e eventos adversos.

A certeza das evidências foi classificada como alta, moderada, baixa ou muito baixa, com base na confiança nas estimativas de efeito. A força das recomendações foi classificada como forte (recomendada) ou condicional (sugerida), com base no equilíbrio entre benefícios e riscos.

Das onze recomendações, cinco foram para pacientes sem tratamento prévio e as seis restantes para aqueles previamente tratados.

Tabela 1: Esquemas recomendados para pacientes sem tratamento prévio com infecção por H. pylori. Abreviações: PCAB, bloqueador ácido competitivo de potássio; IBP, inibidor da bomba de prótons.

A terapia quádrupla com bismuto (BQT) foi fortemente recomendada como tratamento de primeira linha para infecção por H. pylori em pacientes sem tratamento prévio. As maiores doses toleradas de cada um dos componentes da BQT são preferidas por aumentar a probabilidade de erradicação da bactéria. Esquemas subótimos incluíram aqueles com duração menor que 10 dias, metronidazol em doses inferiores a 1,5 a 2,0 g/dia, substituição de tetraciclina por doxiciclina, ou uso de inibidores da bomba de prótons (IBPs) em doses abaixo das padrão.

Diversos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam BQT com terapia tripla com IBP demonstraram não inferioridade ou superioridade do primeiro. Embora eventos adversos leves tenham sido comuns na terapia quádrupla com bismuto, as taxas de descontinuação foram semelhantes entre os dois esquemas em múltiplos estudos.

A terapia tripla com rifabutina ou a terapia dupla com PCAB foram consideradas opções alternativas de primeira linha para pacientes sem tratamento prévio quando a BQT não é viável. Apenas um ECR avaliou terapia tripla com rifabutina como tratamento de primeira linha, mostrando superioridade em relação à terapia dupla com amoxicilina-omeprazol, com taxa de erradicação de 83,8% versus 57,7%. Não há ECRs que comparem diretamente a terapia tripla com rifabutina com terapia tripla com IBP ou BQT como primeira linha. Vale ressaltar que a droga, até o momento não se encontra disponível no Brasil,

Em um ECR com 1.046 pacientes nos EUA e Europa, com três grupos (terapia dupla com PCAB em aberto, terapia tripla com PCAB duplo-cega e terapia tripla com IBP duplo-cega), a terapia dupla com PCAB foi não inferior à terapia tripla com PCAB.

Em uma análise de subgrupos de pacientes com cepas sensíveis à claritromicina, a terapia tripla com PCAB foi não inferior ao esquema posológico triplo com IBP e superior em pacientes com cepas resistentes à claritromicina. Assim, a terapia tripla com PCAB foi sugerida em vez do esquema triplo com IBP para pacientes sem tratamento prévio com suscetibilidade à claritromicina desconhecida e sem outras opções de primeira linha disponíveis.

A confirmação da erradicação do H. pylori é realizada com métodos altamente precisos, como teste respiratório da ureia, teste de antígeno fecal ou teste baseado em biópsia. Entretanto, sua acurácia é afetada pelo uso de certos medicamentos que devem ser interrompidos antes da sua realização. Por exemplo, os IBPs devem ser suspensos por, pelo menos, duas semanas antes do exame para evitar resultados falso-negativos. Enquanto isso, antibióticos e bismuto devem ser evitados por pelo menos quatro semanas antes de qualquer teste. Por fim, embora não tenham sido adequadamente estudados nesse contexto, os bloqueadores de ácido competitivos com potássio (PCABs) devem ser suspensos por, pelo menos, duas semanas.  Assim, convencionalmente, o teste para avaliar resposta deve ser realizado após 4 semanas do final da terapia com antibióticos ou 2 semanas do fim do IBP, pós terapia de erradicação.

Para pacientes com infecção persistente após tratamento que não receberam previamente BQT, recomendou-se terapia de resgate com BQT. Para aqueleas que receberam um curso inicial de BQT, sugeriu-se terapia tripla com rifabutina.

Um ECR comparou diretamente terapia tripla com rifabutina com BQT como terapia de resgate em 364 pacientes com infecção persistente por H. pylori que haviam recebido dois tratamentos anteriores sem uso de BQT. A primeira foi não inferior à segunda, com taxas de erradicação de 89,0% vs 89,6%. Em comparação com BQT, a taxa de eventos adversos totais foi menor com rifabutina e a adesão foi maior.

Um ECR com 48 pacientes com infecção persistente por H. pylori após um tratamento prévio avaliou BQT por 14 dias versus terapia tripla com IBP e não encontrou diferença estatisticamente significativa nas taxas de erradicação, embora doses abaixo do padrão de metronidazol e tetraciclina tenham sido utilizadas no esquema de BQT.

Considerando os riscos potenciais de resistência antibiótica em pacientes previamente tratados com esquemas contendo claritromicina ou levofloxacino, sugeriu-se o uso de BQT com as maiores doses recomendadas de cada componente.

Dentre as opções disponíveis para pacientes sem tratamento prévio com infecção por H. pylori, a BQT apresentou a evidência mais robusta, podendo ser administrada com segurança a pacientes com alergia à penicilina e foi considerada terapia de primeira linha.

Para pacientes com infecção persistente por H. pylori, os esquemas devem ser orientados pelos tratamentos prévios realizados. O teste de suscetibilidade a antibióticos no tratamento da bactéria é uma área de pesquisa em evolução, especialmente diante do aumento das taxas de resistência à claritromicina.

No entanto, houve evidência limitada comparando o uso rotineiro de testes de suscetibilidade antibiótica versus tratamento empírico com BQT, e sua utilização atual na prática clínica é incomum devido a custos e barreiras logísticas.

Quando disponível, o teste de suscetibilidade pode ser considerado em pacientes com infecção persistente apesar de múltiplos esquemas de tratamento ou quando se considera o uso de um regime contendo claritromicina.

Recentemente, o consenso brasileiro, apresentado no SBAD de 2025, foi publicado. Para acessá-lo, clique aqui. Para 2027, espera-se que seja divulgado o próximo consenso de Maastricht (VII).