Tratamento de preservação da fertilidade

A preservação da fertilidade emergiu nas últimas três décadas como uma questão central no tratamento de cânceres em adultos e crianças. Para abordar esse tema, uma colaboração sólida foi estabelecida entre a Sociedade Europeia de Oncologia Ginecológica (ESGO), a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE) e a Sociedade Europeia de Endoscopia Ginecológica (ESGE). O objetivo dessa parceria foi desenvolver diretrizes baseadas em evidências, com foco nos aspectos mais importantes dos tratamentos de preservação da fertilidade em pacientes com malignidades ginecológicas.

Nesta revisão de diretrizes, três tópicos principais foram discutidos: (1) indicações para tratamentos de preservação da fertilidade, (2) estratégias para otimização dos resultados de fertilidade e manejo da infertilidade, e (3) cuidados pós-tratamento.

1. Indicações para tratamentos de preservação da fertilidade

Câncer cervical

A quimioterapia neoadjuvante tem sido investigada por diversos pesquisadores como uma alternativa à traquelectomia radical para pacientes selecionadas com câncer cervical em estágio IB2. Diferentes regimes do tratamento têm sido aplicados com o objetivo de reduzir a massa tumoral cervical, permitindo uma ressecção satisfatória do tumor primário por meio de conização e traquelectomia, seja simples ou radical. Dados retrospectivos sugeriram que a traquelectomia radical abdominal apresenta a menor taxa de recorrência nessas pacientes. Estudos prospectivos em andamento, utilizando platina e paclitaxel, deverão esclarecer a real eficácia da quimioterapia neoadjuvante como parte do tratamento para preservação da fertilidade nesse estágio da doença.

Câncer de ovário

Em tumores ovarianos borderline serosos e seromucinosos bilaterais, a cistectomia ovariana bilateral com preservação de tecido ovariano saudável macroscópico pode ser considerada. Para os cânceres unilaterais, a anexectomia unilateral associada à cistectomia, com preservação de tecido ovariano saudável macroscópico, é uma estratégia aceitável. No caso de cistectomia, é importante orientar as pacientes sobre o risco de recorrência local e ovariana, que pode chegar a 30%. Apesar disso, esse risco não parece impactar na sobrevida global, proporcionando melhores desfechos em termos de fertilidade.

2. Estratégias para otimização dos resultados de fertilidade e manejo da infertilidade

As diretrizes recomendaram que indivíduos que desejem preservar sua fertilidade recebam aconselhamento reprodutivo antes de iniciar qualquer tratamento oncológico. O especialista em medicina reprodutiva deve ser integrado no processo de tomada de decisão e consultado sempre que houver alterações no plano de tratamento ou no planejamento familiar.

Além disso, pacientes com predisposição genética de alto risco para câncer de ovário devem receber aconselhamento sobre preservação da fertilidade de forma semelhante àquelas sem essa predisposição. Em casos em que a preservação da fertilidade é considerada, a estimulação ovariana seguida de criopreservação de oócitos ou embriões é a abordagem preferencial, pois não aumenta o risco de desenvolver novos cânceres hormônio-dependentes.

A avaliação da reserva ovariana deve ser realizada pelos mesmos métodos utilizados em mulheres sem câncer, como a dosagem de hormônio anti mulleriano (AMH) sérico e a contagem de folículos antrais. Entretanto, a interpretação desses resultados pode ser mais desafiadora em pacientes com tumores ovarianos. A idade da paciente é um fator mais determinante do que o AMH ou a contagem de folículos antrais ao planejar o tratamento. Vale ressaltar que os marcadores de reserva ovariana pré-tratamento não devem ser usados isoladamente para guiar decisões sobre a cirurgia de preservação da fertilidade.

> Métodos de preservação da fertilidade em ambientes de tratamento de primeira linha

Para pacientes com câncer cervical elegíveis para tratamentos de preservação da fertilidade, a estimulação ovariana seguida pela recuperação de oócitos pode ser considerada, desde que não haja envolvimento ovariano e o tratamento inclua radioterapia, braquiterapia ou histerectomia. A decisão deve respeitar as regulamentações legais específicas de cada país quanto à gestação por substituição. A recuperação de oócitos por via trans abdominal também pode ser uma opção segura e eficaz.

> Métodos de preservação da fertilidade em casos de recorrência

Em casos de recorrência de tumores ovarianos borderline, é essencial realizar uma avaliação da fertilidade antes de qualquer tratamento, especialmente em centros de oncologia ginecológica com ampla experiência multidisciplinar. A estimulação ovariana seguida pela recuperação de oócitos é uma abordagem viável para pacientes com tumores ovarianos limítrofes recorrentes em estágio I, sem evidências de doença peritoneal, antes de uma cirurgia definitiva ser realizada.

3 Cuidados pós-tratamento

> Desejo de gravidez imediata

Caso a cirurgia de preservação da fertilidade não tenha comprometido a capacidade de concepção espontânea, recomenda-se que as pacientes tentem engravidar naturalmente por pelo menos 6 meses antes de serem encaminhados a um especialista em medicina reprodutiva. No entanto, as com histórico de infertilidade ou dificuldades para conceber espontaneamente devem ser direcionados ao especialista o mais cedo possível para uma avaliação e possíveis intervenções.

> Nenhuma gravidez imediata desejada

Pacientes tratadas para tumores ovarianos podem ser orientadas a consultar um especialista em medicina reprodutiva para aconselhamento. Se houver histórico prévio de infertilidade ou incapacidade de concepção natural devido a intervenções cirúrgicas, recomenda-se discutir opções de preservação da fertilidade, como o congelamento de oócitos ou embriões. Pacientes que se submeteram à cirurgia de preservação da fertilidade para câncer de ovário, e que ainda possuem pelo menos um ovário funcional, devem ser informadas sobre a possibilidade de consulta com um especialista em medicina reprodutiva, levando em consideração fatores como o tipo histológico do tumor, a sensibilidade hormonal, o estágio da doença e o prognóstico oncológico.

Diretrizes baseadas em evidências foram desenvolvidas para orientar os clínicos na proposição de um manejo consensual e padronizado, visando proporcionar as melhores chances de gravidez para pacientes com câncer de ovário, tumores ovarianos borderline ou câncer cervical. Essas também incluíram recomendações para o cronograma de acompanhamento após o tratamento, bem como orientações sobre o momento adequado para a realização de cirurgias definitivas, quando necessário. Além disso, essas diretrizes enfatizaram a importância de abordagens multidisciplinares, destacando a necessidade de centralizar o atendimento em equipes altamente qualificadas, a fim de otimizar os resultados em tratamentos complexos que preservam a fertilidade.