Trastornos psicológicos

Si bien desde un punto de vista fenoménico la obesidad es un trastorno corporal, no es infrecuente que la persona obesa recurra al profesional de la salud mental. Ya sea por trastornos vinculados a la baja autoestima derivada de su imagen corporal -socialmente rechazada o al menos poco valorada-, ya sea por las dificultades con que se enfrenta al intentar bajar de peso o mantenerse en un peso mas reducido después de un tratamiento, siempre esforzado y muchas veces costoso (en términos psicológicos y económicos).

Por distintas razones la obesidad afecta a todos los estratos sociales. Fácil de reconocer es, sin embargo, uno de los trastornos mas difíciles de tratar; el riesgo de morbi mortalidad está altamente incrementado en la persona obesa, debido entre otras causas a la hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, apnea del sueno y ciertos tipos de cáncer. Pero los efectos adversos no son solo médicos: nuestra sociedad y también los profesionales de la salud muestran actitudes negativas ante la obesidad, que se traducen en dificultades objetivas para el desempeño social, sea en el estudio, en el trabajo o en el matrimonio.

Se han hallado causas tanto genéticas como ambientales y psicológicas para que una persona llegue a ser obesa. Si bien suele haber factores metabólicos, también se ha encontrado que el obeso suele comer mas. A partir de la observación de que es frecuente que varios integrantes de una misma familia presenten este problema, algunas investigaciones han llegado a sostener que los factores genéticos contribuyen en un 70% al desarrollo de la obesidad. Por otra parte, la prevalencia suele ser mayor entre los hombres que entre las mujeres (por ejemplo, en EUA, en 1991, un sobrepeso por encima del 20% afectaba al 31% de los hombres y al 35% de las mujeres, pero estos valores se incrementaban casi en un 10% cuando se trataba de inmigrantes mexicanos).

Un problema frecuente del obeso es el recupero de peso después del logro de un peso aceptable. El mantenimiento del peso ideal (o cercano al ideal) es pues uno de los problemas que llevan al obeso a la consulta con el profesional de la salud mental.

Se ha demostrado que en los pacientes obesos mórbidos (un sobrepeso por encima del 100%) la autopercepción de su tamaño e imagen corporal presenta serias distorsiones: al no percibirse en su verdadera magnitud, llegan a tener grandes masas corporales. Los obesos constituyen un grupo en el cual es frecuente hallar trastornos de tipo depresivo y/o ansioso. También es alta la incidencia de personalidades fronterizas. Una vida estresada y poco satisfactoria es predictora de sobrepeso. Así, a cierta personalidad de base, muchas veces de tipo ansioso, se agrega la ansiedad producida por el sobrepeso y también por los mismos métodos empleados para reducirlo.

En función de esto (características previas de personalidad y respuestas ante los diversos tratamientos) sea cual sea el método empleado para reducir el peso, es conveniente acompañarlo con psicoterapia (cognitiva-conductual o dinámica-interpersonal).

En muchos casos un tratamiento orientado a mejorar las conductas alimentarias y aumentar la actividad física es suficiente, tanto en la fase de reducción como en la de mantenimiento. La reducción de peso suele ser mayor durante los seis primeros meses, y a veces cierta medicación colabora en los seis meses posteriores, de mantenimiento. Sin embargo, hay que considerar los riesgos de prolongar por mas tiempo la medicación (sibutramina, un inhibidor de la recaptación de la Serotonina y norepinefrina; orlistato; ciertos agentes adrenérgicos). Cuando otros tratamientos son inefectivos para la reducción de peso, o ineficaces a lo largo del tiempo, la cirugía bariátrica ha mostrado ser una opción aceptable.

La cirugía bariátrica, de tipo restrictivo, es el método al cual suele recurrirse actualmente en los casos de obesidad mórbida. Desde que se inició, en 1967, ha sido varias veces modificada y perfeccionada. Suele emplearse con personas obesas que tienen un Índice de Masa Corporal por arriba de 35-40 kg/m2, así como con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus, o con pacientes con morbilidad activa debida a su sobrepeso. Excluye a pacientes con trastornos psiquiátricos graves, como psicóticos, demenciados, con delirium o retraso mental, así como a los que presentan abuso de sustancias, depresión activa al momento de la consulta y/o ideas suicidas y trastornos limítrofes de la personalidad. Se recomienda acompañar el proceso pre y posquirúrgico con psicoterapia, dado que no es infrecuente que surjan alteraciones emocionales con posterioridad a la intervención (debido a los cambios en los hábitos alimentarios), irritabilidad, ansiedad o depresión -leve o moderada-, por lo general por no haber logrado los resultados esperados (a veces con expectativas irreales); la incidencia suele ser mayor después de tres a seis años de la operación. Sin embargo en la mayor parte de los pacientes parece observarse una mejoría en su estado de ánimo y en su calidad de vida, cuando las expectativas son adecuadas y puede haber una buena adaptación a los nuevos hábitos de ingesta.

* Editor responsable de IntraMed en la especialidad de Psiquiatría