Tratamientos para el trastorno por el uso de opioides

El trastorno por consumo de opioides (TCO) se caracteriza por un patrón problemático de consumo de opioides que ocurre en un período de 12 meses, lo que conduce a un deterioro o malestar clínicamente significativo. El TCO se clasifica de leve a grave, según el número de criterios de diagnóstico cumplidos.

Entre 2013 y 2023, el consumo de drogas en general ha aumentado a nivel mundial, pero el consumo de opioides y el TCO siguen siendo las principales causas de muerte relacionadas con drogas en todo el mundo.

Los daños actuales relacionados con los opioides, junto con la nueva evidencia científica sobre las opciones terapéuticas, los cambios en la accesibilidad y la necesidad de tratamientos e intervenciones adecuados y basados en la evidencia, justificaron una actualización del Clinical Management of Opioid Use Disorder (Manejo Clínico del Trastorno por Consumo de Opioides), desarrollado en 2018.

Esta guía de práctica es una actualización de la guía nacional canadiense de 2018, desarrollada bajo la dirección de CRISM (Ontario Canadian Research Initiative Nade Team) y apoyada por fondos de subvención del Programa de Uso de Sustancias y Adicciones de Health Canada (2223-HQ-000151).

Los autores siguieron al US Institute of Medicine’s Standards for Developing Trustworthy Clinical (Estándares para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínica Confiables, del Instituto de Medicina de los EE. UU.), el enfoque GRADE y la herramienta de Evaluación de la Investigación y Evaluación de Guías: Excelencia en las Recomendaciones (AGREE-REX).

Siguiendo el enfoque GRADE, los autores formularon 8 recomendaciones. Tres de las 11 recomendaciones iniciales de 2018 no cambiaron; 8 fueron revisadas con cambios menores y mayores.

Específicamente, se consolidaron 4 recomendaciones en 1, se dividio 1 recomendación en 2, se pasó una recomendación a ser una consideración especial y cambiaron dos.

Esta actualización se centra únicamente en las formulaciones orales, incluidas las consideraciones especiales para las embarazadas y las personas que usan naltrexona oral. La terapia con agonistas opioides inyectables, agonistas de liberación prolongada y antagonistas están fuera del alcance de esta actualización.

No había suficiente evidencia disponible para abordar cuestiones emergentes solicitadas por los proveedores de atención médica y las personas con experimentación de TCO pasada o actual, a quienes consultamos, como la prescripción alternativa ("suministro más seguro"), implementada recientemente, después de las estrategias de mitigación de riesgos de COVID-19.

En esta actualización, el término “buprenorfina” se refiere tanto al producto único como a la combinación buprenorfina-naloxona. La buprenorfina y la metadona deben considerarse opciones de tratamiento estándar de primera línea para la terapia con agonistas opioides (recomendación fuerte, alta certeza de la evidencia).

• En las personas que inician una terapia con agonistas opioides con buprenorfina, los médicos deben ser conscientes del mayor riesgo de abandono después del primer mes de tratamiento y, en estos casos, ofrecer agonistas opioides alternativos (evidencia de alta certeza).

• Al considerar la metadona, los médicos deben ser conscientes del mayor riesgo de mortalidad durante el primer mes, en comparación con el resto del período de tratamiento (evidencia de certeza moderada).

La guía de 2018 recomendaba iniciar “una terapia con agonistas opioides con buprenorfina siempre que sea posible, para reducir el riesgo de toxicidad, morbilidad y muerte, y para facilitar una dosificación domiciliaria más segura”. Actualmente, los autores recomiendan ofrecer tanto metadona como buprenorfina como opciones de primera línea, con diferentes precauciones para cada una.

Según un metanálisis reciente de 36 estudios observacionales, el tratamiento con buprenorfina o metadona reduce el riesgo de mortalidad a la mitad en comparación con ningún tratamiento. En una comparación entre la metadona y la buprenorfina, los metanálisis publicados recientemente mostraron una eficacia similar para reducir el uso de opioides y sus eventos adversos.

La buprenorfina se asoció con una tasa más baja de continuidad terapéutica en varios estudios; en particular, un metanálisis reciente y más grande halló una reducción gradual de la continuidad del tratamiento después del primer mes de tratamiento. Las tasas de mortalidad específica por sobredosis fueron más elevadas en los pacientes que recibieron metadona que en los que recibieron buprenorfina (tasas brutas de mortalidad [muertes por sobredosis] para metadona 6/1000 personas-año).

Los riesgos de mortalidad relativos por todas las causas y de intoxicación relacionada con fármacos fueron más elevados en el primer mes de tratamiento que en el resto del período de tratamiento para el grupo de metadona, pero no para el grupo de buprenorfina. Este hallazgo fue coherente con los datos de estudios de cohorte, que también mostraron un riesgo elevado de intoxicación al iniciar el tratamiento con metadona.

El riesgo de mortalidad por todas las causas disminuyó después del inicio del tratamiento con agonistas opioides (2 primeras semanas de tratamiento) a la tasa más baja en el período de tratamiento restante. En una comparación de períodos con y sin tratamiento, los pacientes que discontinuaron la metadona tuvieron una tasa más elevada de mortalidad por todas las causas que los que abandonaron la buprenorfina.

Es importante adaptar los protocolos de monitoreo continuo al tipo de terapia con agonistas opioides, así como enfocarse en el riesgo de sobredosis con metadona. Por el contrario, como la buprenorfina puede resultar en tasas de deserción más elevadas entre los pacientes que toman este medicamento, en comparación con la metadona, la adaptación de la atención continua puede tener que enfocarse en mejorar la participación del paciente.

Como una opción terapéutica de segunda línea debería estar disponible y ofrecerse el tratamiento con agonistas opioides, como la morfina oral de liberación lenta (recomendación fuerte, certeza de la evidencia moderada).

Desde 2018 se han publicado 2 metanálisis, en 2019 y 2022, con datos provenientes de los mismos 4 ensayos clínicos aleatorizados publicados antes de 2014. Estos metanálisis no hallaron diferencias significativas entre la morfina oral de liberación lenta y la metadona, en cuanto a la continuidad del tratamiento y el uso de heroína. La continuidad del tratamiento con buprenorfina y morfina oral de liberación lenta también fue equivalente. Por el contrario, los datos de estudios de cohorte recientes mostraron más eventos adversos con morfina oral de liberación lenta.

Aún se sigue recomendando firmemente que solo los médicos experimentados prescriban morfina oral de liberación lenta para el TCO. En ausencia de un prescriptor experimentado, se deben emplear medios alternativos, como tutoría o teleconsulta.

No hubo cambios importantes en las recomendaciones de 2018 sobre el manejo de la abstinencia. Desde 2018, muy pocos estudios han comparado el tratamiento a largo plazo con agonistas opioides con el manejo de la abstinencia de opioides solo. Sin embargo, todos destacaron la necesidad de vincular a las personas con TCO con el apoyo a largo plazo después del manejo de la abstinencia.

Si las personas con TCO desean recibir ayuda para el manejo de la abstinencia, la nueva evidencia muestra que se podría ofrecer metadona o buprenorfina como parte de una estrategia de reducción gradual lenta, junto con un apoyo cercano a largo plazo. También se debe sugerir un enfoque de reducción gradual más prolongado en caso de interrupción de la terapia con agonistas opioides.

Como la evidencia no permite especificar cuánto debe durar la reducción gradual, la misma debe ser personalizada, de acuerdo con las experiencias y los objetivos del paciente. Dada la baja certeza de la evidencia nueva, los autores mantienen las recomendaciones existentes, es decir, que se debe evitar el manejo de la abstinencia de opioides como tratamiento independiente y que el manejo adecuado a largo plazo más allá de la fase inicial es fundamental para garantizar la seguridad y el bienestar de las personas con TCO.

Para aumentar la continuidad del tratamiento, como tratamientos complementarios a la terapia con agonistas opioides se pueden ofrecer tratamientos, intervenciones y apoyos psicosociales (recomendación fuerte, certeza de la evidencia moderada). El tratamiento psicosocial no debe ser un componente obligatorio del tratamiento estándar para el TCO y no debe impedir el acceso a la terapia con agonistas opioides (recomendación fuerte, certeza moderada de la evidencia).

Estudios recientes sobre el valor agregado de las intervenciones psicosociales a la terapia con agonistas opioides han informado resultados mixtos. Para la continuidad del tratamiento, la mayoría de los estudios clínicos aleatorizados revisados no informaron una diferencia entre la combinación de intervenciones psicosociales más terapia con agonistas opioides y la terapia con agonistas opioides ofrecida con el manejo médico básico. Sin embargo, un metanálisis reciente de 48 ensayos clínicos aleatorizados mostró que la continuidad del tratamiento fue significativamente mayor cuando las personas con TCO recibieron intervenciones psicosociales en combinación con terapia con agonistas opioides, independientemente de la duración del seguimiento.

Los estudios incluidos en el metanálisis informaron resultados contradictorios con respecto al uso no regulado o no prescrito de opioides. Algunos informaron una mayor reducción del uso de opioides con una combinación de terapia con agonistas opioides e intervención psicosocial versus terapia con agonistas opioides sola, mientras que otros no informaron ninguna diferencia. El efecto de la intervención psicosocial combinada y la terapia con agonistas opioides es al menos equivalente al impacto de la terapia con agonistas opioides ofrecida con el tratamiento médico básico.

Las intervenciones psicosociales se pueden y deben ofrecer siempre que se desee o esté clínicamente indicado, además de la terapia con agonistas opioides a largo plazo. Sin embargo, dada la limitada evidencia nueva publicada desde 2018 sobre el beneficio de agregar intervenciones psicosociales a la terapia con agonistas opioides, una recomendación nueva destaca que los tratamientos psicosociales no deberían ser obligatorios ni ser una barrera para acceder a la terapia con agonistas opioides.

Las estrategias de reducción de daños deberían ofrecerse como parte del continuo de atención para pacientes con TCO (recomendación fuerte, certeza de la evidencia moderada).

La evidencia actual respalda el uso de los siguientes programas de reducción de daños:

• provisión de equipo de consumo estéril,
• educación para prevenir la sobredosis,
• acceso a kits de naloxona para uso domiciliario.

En estudios publicados desde 2018, los programas de agujas y jeringas, la educación para la prevención de sobredosis y el acceso a kits de naloxona para uso domiciliario han demostrado ser efectivos y valiosos en la atención de personas con TCO. La provisión de un equipo de inyección estéril reduce la incidencia de conductas de riesgo de inyección.

Otro metanálisis comprobó que los programas de intercambio de agujas y jeringas de alta cobertura (es decir, concurrencia regular a programas de intercambio de agujas y jeringas u obtención del 100 % de agujas y jeringas estériles de una fuente segura), combinados con terapia con agonistas opioides, podrían reducir el riesgo de infección por el virus de la hepatitis C en un 74 %. Los programas de educación sobre sobredosis disminuyen las conductas de riesgo y el uso de opioides solos, y también el porcentaje de visitas o internaciones en el departamento de emergencias. Proporcionar kits de naloxona para uso domiciliario y educación sobre sobredosis pueden ser estrategias importantes para ayudar a reducir las muertes relacionadas con opioides.

Opción alternativa: naltrexona oral

La escasa nueva evidencia desde 2018 no ha demostrado beneficios claros de la naltrexona oral sobre otros tratamientos o el placebo, y el mayor riesgo de interrupción del tratamiento en comparación con la terapia con agonistas opioides más la escasez de solicitudes de este medicamento han motivado a los autores a cambiar la recomendación anterior a una consideración especial.

Población especial: embarazadas

Aunque la evidencia reciente es contradictoria, la mayoría de los estudios tienden a favorecer el uso de buprenorfina para el tratamiento del TCO en embarazadas. Sin embargo, la falta de precisión sobre la exposición neonatal a la terapia con agonistas opioides no permite la formulación de una recomendación formal para un medicamento sobre otro. Por lo tanto, a las embarazadas se les podría ofrecer buprenorfina o metadona.

Esta guía recomienda enfáticamente tratamientos basados en la evidencia y estrategias de reducción de daños para adultos con trastorno por consumo de opioides, independientemente de su gravedad. Se recomiendan la buprenorfina y la metadona como opciones de tratamiento de primera línea, mientras que la morfina oral de liberación lenta se recomienda como una opción de segunda línea.

Según la guía de 2018, no se recomienda el manejo que incluya solo la abstinencia. Por otra parte, se pueden ofrecer tratamientos psicosociales, pero no deben ser obligatorios y, por lo tanto, no deben impedir el acceso al tratamiento farmacológico basado en la evidencia.

Esta guía nacional proporciona una base sólida sobre la cual los organismos provinciales y territoriales pueden desarrollar algoritmos clínicos y dar la orientación necesaria para garantizar una atención óptima para las personas con trastorno por consumo de opioides.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti