¿Cuál es el mejor tratamiento para el trastorno obsesivo-compulsivo en niños y adolescentes?

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una afección común y potencialmente debilitante que afecta aproximadamente entre el 1% y el 3% de los niños y adolescentes. Se caracteriza por obsesiones y/o compulsiones que consumen mucho tiempo o causan angustia significativa o alteraciones en la escuela, la vida social, la familia u otras áreas importantes del funcionamiento.

El TOC puede tener un impacto duradero tanto en el funcionamiento académico como en el social. Participar en rituales puede provocar aislamiento, impuntualidad, conflictos familiares, alteraciones del sueño y procrastinación. Los niños no tratados también tienen riesgo elevado de desarrollar consumo de sustancias, depresión e ideación e intentos de suicidio. Los padres a menudo intentan adaptarse al TOC de su hijo, lo que puede empeorar los síntomas involuntariamente.

El diagnóstico del TOC suele basarse en una evaluación experta, complementada con una entrevista clínica semiestructurada. Solo se identifica una pequeña proporción de los casos. Entre las barreras para la identificación se incluyen la dificultad para reconocer los síntomas y el tiempo limitado durante las consultas de atención primaria para explorar a fondo los problemas relacionados con la salud conductual.

Las herramientas de evaluación breves y los cuestionarios cortos para el TOC pueden ayudar a identificar la necesidad de una evaluación especializada adicional. Adam y col. realizaron una revisión sistemática centrada en la precisión diagnóstica de las herramientas breves de evaluación del TOC en niños y jóvenes de hasta 21,5 años, y hallaron que la Escala Obsesivo-Compulsiva (EOC) de la Lista de Verificación del Comportamiento Infantil (CBCL, por sus siglas en inglés) se evaluó en la mayoría de los estudios, mientras que las demás herramientas breves de evaluación se evaluaron solo en uno o dos estudios cada una. Se observó que las elevaciones en la EOC-CBCL eran lo suficientemente sensibles y específicas como para justificar la derivación a un especialista para una evaluación diagnóstica adicional. Si bien la escala de 8 preguntas puede ser suficiente, ninguno de los estudios de esta revisión administró esta versión por sí sola, sino que se implementó completa. Por lo tanto, se justifica la realización de más investigaciones para evaluar si estas preguntas por sí solas son adecuadas.

Además, la EOC-CBCL no es de uso gratuito; por lo tanto, el costo puede influir en la viabilidad de su implementación en un entorno de atención primaria.

El TOC a menudo se asocia con comorbilidades, como ansiedad, tics, depresión y trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Dado que la recuperación espontánea es poco frecuente, la detección temprana, la psicoeducación de las familias y la derivación a especialistas son cruciales.

Una revisión sistemática de Steele y col. resumió los efectos comparativos y los riesgos de los tratamientos utilizados solos o en combinación para el TOC en niños y adolescentes. En general, ninguna de las intervenciones conductuales revisadas resultó ser perjudicial. Steele y col. enfatizan que los jóvenes pertenecientes a minorías generalmente están subrepresentados en los estudios de investigación y tienen acceso limitado a la atención, incluso a través de telemedicina, en comparación con los jóvenes no pertenecientes a minorías, lo que afecta la generalización de los hallazgos.

Es vital que los estudios futuros incluyan intencionalmente a estos jóvenes, no solo para comprender mejor las barreras de acceso, sino también para desarrollar una mejor comprensión de los tratamientos efectivos en este grupo.

Según la revisión de Steele y col., la exposición con prevención de respuesta (EPR), un tipo de terapia cognitivo-conductual, sola o en combinación con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), es el tratamiento de primera línea para el TOC.

Si bien el tratamiento presencial es ideal, la telemedicina es una buena opción para quienes no pueden asistir a consultas presenciales o no tienen acceso a atención médica cercana. La evidencia sugiere que la telemedicina es más efectiva que estar en lista de espera y los efectos son similares a los observados en persona.

La intervención dirigida a través de la EPR es crucial dados los resultados adversos en la trayectoria de desarrollo y el funcionamiento psicosocial, que a su vez pueden afectar el rendimiento educativo, la salud mental y la calidad de vida.

La revisión de Steele y col. también concluye que los ISRS generalmente se recomiendan en combinación con la EPR ante síntomas moderados o graves, cuando las familias tienen acceso limitado a la terapia, si el paciente continúa presentando síntomas residuales a pesar de la EPR o si los niveles de angustia impiden su participación. Se ha demostrado que la EPR sola, o en combinación con un ISRS, es más eficaz que los ISRS solos. Los ISRS y la clomipramina son más eficaces que el placebo.

Estos tratamientos son beneficiosos y, en gran medida, curativos para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, se necesita más investigación para encontrar opciones de tratamiento para quienes presentan síntomas refractarios, como enfoques farmacológicos, conductuales y de neuromodulación.

El TOC puede ser una enfermedad debilitante para niños y adolescentes, con posibles efectos amplios en el funcionamiento psicosocial a corto y largo plazo. La detección oportuna en atención primaria puede llevar a la derivación a un especialista para un diagnóstico y tratamiento tempranos.

La EPR sigue siendo el tratamiento de primera línea y más eficaz para el TOC en niños y adolescentes. El tratamiento combinado con ISRS y clomipramina es beneficioso para los casos moderados a graves o cuando la EPR no está disponible.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol