Trastorno bipolar

El trastorno bipolar (TB) se caracteriza por episodios alternos de depresión y manía (bipolar I) o hipomanía (bipolar II). Los episodios maníacos e hipomaníacos se caracterizan por períodos de estado de ánimo moderadamente exaltado o irritable, aumento de la energía y una mayor actividad que representa un cambio notable del comportamiento anterior.

El TB I se define por síntomas maníacos graves suficientes para requerir tratamiento hospitalario, mientras que el TB II implica episodios hipomaníacos que no son lo suficientemente graves como para requerir hospitalización pero es capaz de afectar las relaciones, las finanzas y la salud física.

En este artículo, el término trastorno bipolar se refiere a los tipos I y II, a menos que se especifique lo contrario. La prevalencia mundial del TB es aproximadamente del 2%. Los datos de la última Encuesta Mundial de Salud Mental (World Mental Health Ssurveys) (2001 a 2022), con 156.331 encuestados de 29 países, informó una prevalencia durante la vida del 2,5 % en los hombres y 2,3% en las mujeres. La probabilidad del primer inicio alcanza su punto máximo hacia la edad de 15 años. La edad promedio en que aparece el TB es alrededor de los 20 años.

Los datos de un metanálisis de 276.221 personas informó una prevalencia global del 1,06%para el TB I y del 1,57% para el TB II. Este último y otros trastornos del espectro bipolar, como el trastorno ciclotímico, caracterizados por períodos crónicos alternos de síntomas hipomaníacos y depresivos que duran al menos 2 años y no cumplen con los criterios para episodios hipomaníacos completos o depresivos mayores, y fluctuaciones del estado de ánimo y síntomas subumbrales bipolares que se asemejan al TB pero no cumplen con los criterios para episodios específicos y prevalecen más en las mujeres. La prevalencia del TB I es igual en ambos sexos.

El inicio del TB suele ocurrir durante la adolescencia o la edad adulta temprana. El reconocimiento temprano y el tratamiento óptimo del TB son importantes porque la respuesta al tratamiento es mayor en las primeras etapas. Sin embargo, el tiempo entre el primer episodio depresivo y el diagnóstico clínico de TB es aproximadamente 9 años.

Se hizo una búsqueda bibliográfica de diversos tipos de investigaciones importantes. De 460 artículos identificados, se incluyeron 82: 26 artículos epidemiológicos, 25 metanálisis o revisiones sistemáticas, 11 revisiones, 9 estudios aleatorizados controlados y 11 guías para la práctica clínica.

Presentación clínica y diagnóstico

Los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5ª Ed., Text Revision (Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales) requieren la presencia de al menos 1 episodio de manía o hipomanía.

La manía se caracteriza por un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable que dura al menos 1 semana, con consecuencias importantes que suelen requerir la hospitalización (bipolar I). Los síntomas de la manía incluyen exaltación del estado de ánimo, grandiosidad, impulsividad, conductas de riesgo, inquietud, pensamientos acelerados, reducción de la necesidad de dormir, aumento de la productividad, exceso de confianza en uno mismo, deterioro del juicio, irritabilidad y agitación.

La hipomanía, que, junto con un episodio depresivo previo define el TB II, es una forma más leve de manía que debe cumplir con al menos 4 días consecutivos de episodios de estado de ánimo elevado o irritable y aumento de energía y comportamiento dirigido a objetivos. Aunque los episodios hipomaníacos o maníacos son la característica definitoria del TB, los pacientes suelen buscar tratamiento durante los episodios de depresión. La depresión suele ser la presentación inicial. Los síntomas depresivos son similares a los de la depresión bipolar y el trastorno depresivo mayor. Sin embargo, algunas características clínicas pueden sugerir un TB en el contexto de la depresión.
 

Para establecer un diagnóstico de TB, los médicos deben preguntar sobre períodos previos de mayor energía y estado de ánimo exaltado o irritable, a todos los pacientes que presentan depresión. Es importante obtener información de los miembros de la familia porque los síntomas hipomaníacos y maníacos pueden ser más obvios para las personas que están familiarizadas con el comportamiento habitual del paciente.

La enfermedad psiquiátrica comórbida es común en el TB. Aproximadamente el 65% de las personas con TB tienen ≥1 trastornos psiquiátricos concomitantes, particularmente trastornos de ansiedad. (aproximadamente 71%), uso de sustancias (aprox. 56%), trastornos de la personalidad (aprox. 36%) y déficit de atención con personalidad hiperactiva (aprox. 10%-20%). Las mujeres con TB tienen tasas más elevadas de ansiedad y trastornos alimentarios que los hombres. Los hombres con TB tienen más probabilidades de tener simultáneamente síntomas de trastornos por uso de sustancias y abuso de alcohol que las mujeres. Los episodios con características mixtas, en los que la hipomanía/manía y los síntomas depresivos coexisten, se asocian con mayor riesgo de suicidio y requieren una cuidadosa evaluación y seguimiento de la ideación suicida.

En el TB, la frecuencia  y duración de los patrones de humor son heterogéneos de las comorbilidades médicas y mortalidad prematura. El TB se asocia con mayor prevalencia de afecciones médicas y el riesgo de suicidio es significativamente mayor. El rango de tasas anuales de intentos de suicidio es del 0,4% al 1,4%, aproximadamente entre 30 y 60 veces más que la tasa media en la población general (0,014% vs. 0,007%) por año. Casi el 34% de las personas con TB intentan suicidarse y entre el 15% y el 20% mueren por suicidio. Los factores demográficos, como el sexo masculino, vivir solo, estar divorciado, desempleo, raza blanca y edad <35 años o >75 años se asocian con tasas más elevadas de suicidio consumado.

Los pacientes con TB tienen una tasa significativamente mayor de mortalidad por enfermedad cardiovascular. Un estudio poblacional danés que incluyó a 19.955 pacientes con TB informó tasas más elevadas de isquemia cardíaca, diabetes, demencia, hipertensión, hipercolesterolemia e hiperlipidemia en comparación con la población general. El vínculo entre el TB y la enfermedad cardiovascular puede estar influenciado por factores potencialmente modificables, como el tratamiento con antipsicóticos, consumo de sustancias/alcohol, mala alimentación, niveles bajos de actividad física y tabaquismo. Carca del 45% de las personas con TB fuman tabaco, alrededor de 3,5 veces más que la población general, como se observó en un estudio de 2015 de 41.710 personas. Las intervenciones en el estilo de vida son prometedoras para reducir los problemas cardiovasculares y el riesgo de enfermedades mentales graves, incluido el TB.

Un estudio aleatorizado controlado que incluyó a 269 personas (edad media, 49 años) comparó una intervención de 18 meses para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular que ayudó a los participantes a dejar de fumar y se les proporcionó individualmente asesoramiento conductual personalizado y coordinación de la atención con un grupo control, y recibió clases grupales de actividad física y recomendaciones dietéticas. Las tasas de tabaquismo disminuyeron significativamente en el grupo de intervención, del 49,2% al 35% a los 18 meses, lo que dio una reducción relativa del 21% de la prevalencia del tabaquismo en comparación con el grupo de control (del 53,3% al 48,9% a los 18 meses). El puntaje medio de base del riesgo de Framingham disminuyó del 11,5 % al 9,9 % en el grupo de intervención y aumentó del 12,3 % al 12,7% en el grupo de control después de 18 meses, lo que representa un 12,7% de reducción relativa del riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años.

La atención colaborativa es esencial para el manejo del riesgo cardiovascular en pacientes con TB e implica el monitoreo sistemático de los factores de riesgo cardiovascular y el manejo de las condiciones médicas concurrentes, basado en evidencia. Se deben incluir la ayuda para dejar de fumar y promover la actividad física y la calidad de la dieta. 

La terapia farmacológica es la base del tratamiento y debe adaptarse a la presentación clínica del individuo (depresión o hipomanía/manía). El objetivo principal es reducir la intensidad del episodio del estado de ánimo actual y limitar el número y la gravedad de los episodios futuros. Se recomiendan fármacos como los estabilizadores del estado de ánimo, como el litio, el valproato y la lamotrigina, junto con fármacos antipsicóticos atípicos, como la quetiapina, el aripiprazol y la cariprazina, recomendados por la mayoría de las guías para la práctica clínica, para el tratamiento de episodios agudos y a largo plazo.

El tratamiento para los TB I y II es similar. Sin embargo, pocos estudios han investigado los subtipos específicos del TB y son pocos los estudios aleatorizados controlados sobre el tratamiento del TB II. Aunque los antidepresivos no se recomiendan para los tratamientos, podrían ser útiles combinados con los estabilizadores del estado de ánimo o los antipsicóticos, especialmente para el TB II. La terapia debe ser seleccionada teniendo en cuenta los síntomas del individuo, la presencia de comorbilidades, la respuesta a los tratamientos previos, los efectos adversos, el costo de la medicación y las preferencias personales.

Los episodios maníacos implican deterioro del juicio, lo que suele resultar en un comportamientos de alto riesgo, con el potencial de afectar negativamente las relaciones, el empleo y las finanzas. El tratamiento agudo tiene como objetivo restaurar el comportamiento y la toma de decisiones de los pacientes según su juicio y funcionamiento típicos. Para el tratamiento de la hipomanía se aplican los mismos principios y opciones terapéuticas que p ara la manía.

El tratamiento implica suspender los agentes que pueden exacerbar o prolongar los síntomas, como los antidepresivos y estimulantes, e iniciar la farmacoterapia adecuada indicada por las guías, como agentes estabilizadores del estado de ánimoꟷlitio y valproatoꟷy los agentes antipsicóticos atípicosꟷquetiapina, asenapina, aripiprazol, paliperidona, risperidona y cariprazina solos o en combinaciónꟷcomo tratamientos de primera línea para la hipomanía/manía agudas. Sin embargo, la aceptación y el cumplimiento del tratamiento a menudo se ven afectados por la menor percepción durante los episodios maníacos. Por razones de seguridad, para la maní se recomienda la atención hospitalaria y, en algunos casos, cuando el tratamiento adecuado no garantiza la seguridad se debe recurrir a la internación involuntaria. El ingreso involuntario es apropiado cuando la alteración del juicio afecta negativamente a la capacidad de dar consentimiento. Los pacientes agresivos o con psicosis tienen más probabilidades de necesitar el ingreso involuntario durante los episodios maníacos.

La terapia combinada con un estabilizador del estado de ánimo, como el litio o el valproato, asociados con un antipsicótico, como la risperidona, frecuentemente es necesaria quetiapina, asenapina o aripiprazol y deben ser considerados en función de los factores que incluyen la respuesta al tratamiento, la gravedad de la manía y la tolerancia. Las benzodiazepinas y los antipsicóticos típicos (como el haloperidol) pueden ser prescritos para el tratamiento agudo de la agitación, pero no se recomiendan su uso prolongado.

En EE. UU. se han aprobado 5 fármacos antipsicóticos o combinaciones de fármacos para la depresión del TB agudo: combinación olanzapina/fluoxetina, quetiapina, lurasidona, cariprazina y lumateperona. Las guías clínicas también recomiendan litio y lamotrigina para la depresión bipolar aguda, aunque se consideran agentes de segunda línea para la depresión aguda en el TB II.

Los antipsicóticos atípicos han demostrado ser eficaces en la depresión bipolar pero a menudo conducen al aumento de peso, incluso con el uso a corto plazo. Un metanálisis mostró que los tratados durante 2 a 16 semanas informó que, en comparación con el placebo, los siguientes tratamientos se asociaron significativamente con mejores tasas de respuesta, definidas como una reducción del 50% en los puntajes depresivos: olanzapina más fluoxetina (tasa de respuesta 56,7%), quetiapina (49% de respondedores), lurasidona (48,5% respondedores), cariprazina (tasa de respuesta 44,5%), lamotrigina (tasa de respuesta 44,4%), olanzapina (tasa de respuesta 44,3%) y lumateperona (tasa de respuesta 42,4%).

Otros fármacos, como el litio (tasa de respuesta 38,1%), aripiprazol (tasa de respuesta 35,2%) y paroxetina (tasa de respuesta 42,1%) no se asociaron con tasas de respuesta significativamente mejores que el placebo (tasa de respuesta 34,7%). Otros antidepresivos, como fluoxetina, esketamina y venlafaxina presentaron mayores tasas de respuesta que el placebo, pero se clasificaron con un nivel de evidencia muy bajo. En este metanálisis, el 30,3% de las personas que recibieron olanzapina más fluoxetina y el 28,4% de los que recibieron olanzapina sola tuvieron un aumento de peso ≥7%, en comparación con el 1,1% con placebo.

Las tasas de aumento de peso ≥7% fueron 5,4% para la lurasidona, 3,9% para la quetiapina, 3,1% para la cariprazina, 0,8% para la lumateperona y 0,4% para la lamotrigina. En EE. UU. la lamotrigina no está aprobada para la depresión bipolar aguda, pero se recomienda como terapia de primera línea para la depresión aguda en el TB I y como terapia de segunda línea para el TB II. Es bien tolerada, tiene un efecto mínimo sobre el peso, y se asocia con mayores tasas de respuesta al tratamiento en monoterapia para la depresión aguda comparada con el placebo.

En un metanálisis de 5 ensayos con una duración de 7 a 10 semanas que incluyó participantes con depresión bipolar, aguda, comparada con el placebo se asoció con una tasa significativamente mayor de respuesta, definida como una reducción del 50% en la escala del estudio (46,6% vs. 38%; del riesgo relativo). En 2 ensayos clínicos aleatorios, cuando la lamotrigina se usó combinada con litio durante 8 semanas en personas con depresión bipolar y en otro grupo como terapia complementaria a la quetiapina durante 12 semanas con depresión bipolar, mejoró el puntaje de depresión en ambos ensayos y se observó mayor porcentaje de pacientes que respondieron comparada con el placebo complementario (51,6% vs. 31,7% para el tratamiento complementario con litio y 31% vs. 16% para el tratamiento complementario con quetiapina).

En estudios aleatoizados controlados de lamotrigina para el tratamiento de la depresión bipolar aguda, la fase extendida de titulación de dosis que requiere 6 semanas de dosis incrementales semanales para mitigar el riesgo de erupción (5% -10%), debilitó la eficacia (en los ensayos de corta duración). La tolerancia favorable de la lamotrigina en el corto y largo plazo y su eficacia en la prevención de episodios depresivos la ha convertido en una terapia de primera línea para la depresión bipolar aguda.

La terapia antidepresiva para la depresión bipolar permanece controvertida. Las guías clínicas no recomiendan la monoterapia con antidepresivos para la depresión bipolar, especialmente en personas con TB I, debido a la posibilidad de que los medicamentos antidepresivos puedan inducir episodios maníacos e hipomaníacos y promover cambios más frecuentes en la depresión y los estados hipomaníacos y maníacos. Se deben evitar los antidepresivos en pacientes con síntomas de estados maníacos y en pacientes con cambios frecuentes entre los estados de ánimo. La agitación o irritabilidad pueden indicar la presencia de factores mixtos (simultaneidad de los síntomas depresivos e hipomaníacos), en cuyo caso los fármacos antidepresivos no están indicados y deben suspenderse.

Los antidepresivos se consideran opciones terapéuticas complementarias en los pacientes con depresión bipolar resistente al tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos. Sin embargo, los antidepresivos tienen poca evidencia de su eficacia. En dos metaanálisis se halló que los antidepresivos complementarios para la depresión bipolar aguda, combinados con un estabilizador del estado de ánimo o un antipsicótico se asociaron con una pequeña mejoría estadísticamente significativa de los síntomas depresivos, en comparación con el placebo, pero el efecto no fue clínicamente significativo. Esos estudios no hallaron mejoría significativa en las tasas de respuesta, definidas como 50% de mejoría en los puntajes de depresión en comparación con el complemento placebo (aprox. 48% vs. 43%).

Durante un período de extensión de 52 semanas hubo un aumento significativo de las tasas de manía o hipomanía en los pacientes que tomaron antidepresivos complementarios comparados con los que tomaron placebo (17% vs. 10%). En un estudio aleatorizado controlado de 209 pacientes con TB que estaban en remisión, el tratamiento con escitalopram o bupropión junto con un estabilizadores del estado de ánimo o antipsicótico, durante 52 semanas, no previno la recaída de la depresión o la manía (31% vs. 46%) en comparación con el grupo de control tratado con antidepresivos complementarios durante 8 semanas antes de recibir placebo. En general, no se recomiendan los antidepresivos para el tratamiento  prolongado del TB. Sin embargo, algunos ensayos clínicos aleatorizados y guías consideran que los subtipos del TB tienen poca evidencia para dar información clínica en cuanto a las recomendaciones para el TB II, para el cual los antidepresivos pueden ser más eficaces.

La terapia electroconvulsiva (TEC) está reservada para los pacientes con depresión bipolar refractaria la medicación y se considera el tratamiento más eficaz para casos graves y resistentes al tratamiento, incluyendo la depresión bipolar. Otras indicaciones de la TEC incluyen la necesidad de una respuesta rápida al tratamiento, como en los pacientes con ideación suicida, enfermedad grave y embarazadas, o pacientes mayores con baja tolerancia a los medicamentos. En un metanálisis con 567 pacientes con depresión bipolar, la TEC se asoció con una tasa de respuesta del 77,1% en personas con depresión bipolar y una tasa de remisión del 52,3%. En un estudio de registro nacional de Suecia, que incluyó a 1251 pacientes con depresión bipolar, el 80,2% tuvo una mejoría significativa con la TEC, definida como un puntaje en el componente de mejoría de la Clinical Global Impressions Scale 1 (“very mcuh improved”: marcadamente mejorado) o 2 ("much improved”: muy mejorado). Sin embargo, el diseño del estudio observacional fue una limitación importante y no se deben hacer inferencias causales. Los efectos adversos de la TEC suelen ser transitorios e incluyen efectos a corto plazo: pérdida de memoria (aprox. 41%), cefalea (48%), náuseas (23%) y mialgias (15%).

La mayoría de los pacientes requieren tratamiento de por vida para reducir las tasas de recaída y mejorar el funcionamiento y la calidad de vida. El enfoque estándar requiere un estabilizador del estado de ánimo, como el litio, el valproato o la lamotrigina, solos o combinados con agentes antipsicóticos atípicos como la quetiapina, el aripiprazol, la asenapina o la lurasidona. Para los pacientes bipolares II, las opciones de primera línea para el tratamiento prolongado son la quetiapina, el litio y la lamotrigina. En general, el uso prolongado de antidepresivos no se recomienda para la fase de mantenimiento del TB, pero puede ser considerado para el TB II combinado con un estabilizador del estado de ánimo o un antipsicótico. En general, los tratamientos que son eficaces en la fase aguda suelen continuarse en la fase de mantenimiento.

En la mayoría de las guías, el litio, recetado solo o en combinado con otros medicamentos, sigue siendo la opción de primera línea para estabilizar el estado de ánimo, durante el tratamiento prolongado del TB. A pesar de su eficacia, el uso del litio ha disminuido en las últimas 2 décadas, en parte debido a la comercialización de agentes antipsicóticos y preocupaciones sobre la tolerancia y posibles efectos adversos, incluidas las funciones renal, tiroidea y paratiroidea. En un metanálisis, el litio se asoció con mayores tasas de hipotiroidismo, en comparación con placebo y otros medicamentos alternativos (13,9% vs. 1,7%) durante una media de 70,1 meses. El litio también se asoció con un aumento de los niveles de hormona paratiroidea y la calcemia en comparación con los controles. La tasa de hiperparatiroidismo primario fue mayor en usuarios de litio (10%) que en la población general. El hipotiroidismo se puede tratar fácilmente con reemplazo de la hormona tiroidea mientras que la evidencia de que la suspensión del litio permite la recuperación de la función tiroidea es poca. El uso prolongado de litio perjudica la función renal y reduce las tasas de filtrado glomerular. En un estudio de 312 pacientes con TB tratados con litio durante una media de 18 (8-48) años, el tratamiento prolongado se asoció con una disminución del 30% más de la tasa de filtrado glomerular en comparación con el envejecimiento solo. En los usuarios de litio, el filtrado glomerular disminuyó 0,71% por año de edad y 0,92% por año de tratamiento, en comparación con un 0,64% de disminución relacionada con la edad en la población general. Se requiere hacer tratamiento con litio al menos de 6 a 10 años para asociarse con disminuciones significativas de la función renal. Para que los usuarios desarrollen enfermedad renal crónica en etapa 3 se requieren 30 años de exposición al litio (18,1% de los usuarios).

Los factores de riesgo de enfermedad renal crónica incluyen tratamientos más prolongados, niveles séricos de litio más elevados, edad avanzada y comorbilidades médicas.

La incidencia de enfermedad renal crónica en etapa 3 fue de 0,012 casos por paciente por año de exposición. No existen tratamientos para la disfunción renal relacionada con el uso de litio. Una propuesta de estrategia preventiva en personas que reciben litio a largo plazo es apuntar a niveles séricos más bajos (0,4-0,6 mEq/l), porque las concentraciones más elevadas de litio son un factor de riesgo de enfermedad renal crónica. El litio puede ser eficaz para las recaídas a dosis más bajas que las recomendadas previamente, mientras que el incremento de la dosis para los niveles terapéuticos estándar debe estar basada en la respuesta cínica.

En pacientes con TB, en comparación con otras clases de medicación, el litio se asocia con tasas de suicidio significativamente menores (0,4% vs. 1,8%), mortalidad por todas las causas (1,3% vs. 2,8%), tasas de demencia (3,04% vs. 6,85%), osteoporosis (tasa de incidencia por 1000 personas-año: 5,98) y cáncer (tasas de incidencia, 0,94.

Los estabilizadores del estado de ánimo anticonvulsivos como el valproato y la lamotrigina también se recomiendan para el tratamiento de mantenimiento del TB. La carbamazepina es un tratamiento de segunda línea. El valproato y la carbamazepina deben evitarse en las personas en edad fértil debido al riesgo de malformaciones congénitas (aprox. 6% para el valproato y 3%-6% para la carbamazepina) y retraso del desarrollo neurológico o, bajo coeficiente intelectual en los hijos de embarazadas que toman estos medicamentos. A las personas en edad fértil que usan valproato o carbamazepina se les debe informar acerca de estos riesgos e implementar estrategias anticonceptivas. La lamotrigina podría ser una opción más segura, con un riesgo de malformación estimado en 2% a 3%, pero no hay muchos datos disponibles. En un metanálisis de 706 personas, la lamotrigina se asoció con pocos efectos adversos y tasas reducidas de recaída de la manía y la depresión en comparación con el placebo durante 53 semanas del tratamiento de mantenimiento en pacientes con TB clínicamente estables.

Los agentes antipsicóticos atípicos, como la quetiapina, el aripiprazol y la cariprazina también se recomiendan para el tratamiento prolongado del TB. Estos medicamentos reducen las tasas de manía pero sus efectos sobre la depresión no son uniformes. Los efectos antidepresivos están mejor establecidos para la combinación de olanzapina/fluoxetina y la quetiapina, la lurasidona y la cariprazina, como medicamentos únicos o agentes complementarios. El uso prolongado de medicamentos antipsicóticos en el TB requiere una evaluación cuidadosa debido al aumento de los riesgos cardiovasculares y metabólicos asociados a estos medicamentos, especialmente durante el tratamiento a largo plazo. En un estudio longitudinal de 5 años de duración, en el que participaron 49.293 personas diagnosticadas con TB, la exposición a medicamentos antipsicóticos se asoció a un aumento de la mortalidad general relacionado con la dosis en comparación con pacientes con TB no expuestos a medicamentos antipsicóticos. Por otra parte, en la mortalidad cardiovascular, el uso de antipsicóticos se asoció con un aumento relacionado con la dosis  con mayor riesgo en el grupo de alta exposición.

El tratamiento del TB a menudo implica combinaciones de múltiples medicamentos, como un estabilizador del estado de ánimo, un medicamento antipsicótico, y/o un antidepresivo regímenes de tratamiento complejos. El aumento de la falta de adherencia a la medicación, un problema común en el TB afecta aproximadamente al 60% de los pacientes. Los efectos adversos de los fármacos, los malentendidos sobre la necesidad de un tratamiento continuo, incluso cuando los pacientes están bien, y la complejidad de regímenes de múltiples medicamentos contribuyen a dicha falta de adherencia. Los médicos deben proporcionar psicoeducación para abordar posibles factores de incumplimiento y, siempre que sea posible, simplificar los horarios del tratamiento. Los antipsicóticos inyectables de acción prolongada, como la risperidona o el aripiprazol, son apropiados para pacientes con mala adherencia a los medicamentos orales o que tienen respuestas inadecuadas al tratamiento oral.

Las guías recomiendan enfáticamente combinar los tratamientos psicofarmacológico y psicosocial. La psicoeducación implica proporcionar información sobre la importancia del TB, del cumplimiento de la medicación, el modo de reconocer los primeros signos de los cambios del estado de ánimo, cómo desarrollar estrategias para controlar los síntomas y los posibles efectos adversos de los medicamentos. La psicoeducación se imparte a nivel individual, grupal y familiar, con la cual se han documentado tasas de recaída más bajas, mayor tiempo hasta la recurrencia, reducción de los síntomas maníacos y depresivos, menores tasas de hospitalización y mayor adherencia al tratamiento en comparación con las intervenciones no estructuradas sin psicoeducación.

Se comprobó que la terapia cognitivo-conductual complementaria, que identifica y ayuda a los pacientes a desafiar los patrones de pensamiento y comportamientos negativos, se asoció con menos síntomas depresivos, menos recaídas y mejor funcionamiento sociolaboral en comparación con el tratamiento habitual.

Los tratamientos centrados en la familia son eficaces para los síntomas depresivos, número de recaídas, tardanza hasta la recaída, riesgo de hospitalización y adherencia a la medicación. La terapia del ritmo social e interpersonal está destinada a estabilizar los ritmos circadianos, mejorar la adherencia a la medicación y reducir el estrés interpersonal, pero la evidencia sobre su eficacia todavía es poca. La terapia dialéctico conductual integra técnicas conductuales con estrategias de atención plena para conseguir la desregulación emocional, tendencias suicidas y conductas de autolesión, y podría reducir los síntomas depresivos y la ideación suicida en personas con TB. Las adaptaciones a Internet de las terapias cara a cara y los enfoques centrados en la atención plena y la recuperación podrían ser eficaces, pero todavía hay poca evidencia de calidad para los pacientes con TB.

El pronóstico del TB varía mientras que la mayor duración de la enfermedad y el mayor número de episodios de depresión, manía e hipomanía ocurridos se asocian con mayores tasas de recurrencia y deterioro de la salud física y mental, y de la función cognitiva. La presencia de episodios maníacos graves, posibles síntomas psicóticos, y una propensión a oscilar entre episodios maníacos y depresivos contribuye a mayor deterioro funcional y mayor riesgo de hospitalización de pacientes con TB I. El TB II se caracteriza por una mayor frecuencia y duración de los episodios depresivos que afectan significativamente el funcionamiento diario y la calidad de vida. Estudios prospectivos han informado que los pacientes con ambos tipos de trastorno experimentan síntomas casi la mitad de los días. Las personas con TB I experimentan síntomas durante el 47,3% de las semanas cada año, y síntomas depresivos mayores alrededor del 31,9% de semanas por año. Comparados con los pacientes con TB II, los pacientes con TB I experimentan síntomas maníacos con mayor frecuencia (8,9% vs. 1,3% de semanas por año). Las personas con TB también experimentan cambios más frecuentes en la depresión y la manía (6 cambios en el estado de los síntomas por año) y mayor prevalencia de episodios con características mixtas cuando los síntomas de depresión e hipomanía coexisten (6% vs. 2,5% de las semanas), en comparación con el TB II. Al contrario, las personas con TB II experimentan síntomas con mayor frecuencia, alrededor del 53,9% de las semanas, con predominio de síntomas depresivos mayores en el curso de la enfermedad (50,3% de las semanas). Los síntomas subsindrómicos y depresivos menores son casi 3 veces más comunes que los síntomas depresivos mayores y maníacos en ambos subtipos de TB, y aumenta significativamente la probabilidad de recaída.

Primero, la revisión no fue formal ni evaluó sistemáticamente la calidad de la evidencia incluida. En segundo lugar, es posible que se hayan omitido referencias importantes. Tercero, está limitada por la calidad de la evidencia disponible.

La terapia para el trastorno bipolar incluye estabilizadores del estado de ánimo, como el litio y los anticonvulsivos, como el valproato y la lamotrigina, así como fármacos antipsicóticos atípicos, como la quetiapina, el aripiprazol, la asenapina o la lurasidona.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti