Traqueostomía en niños y cómo hacer una decanulación segura y eficiente

La traqueostomía (TQT) es un procedimiento establecido en la práctica pediátrica para garantizar la permeabilidad de la vía aérea y proporcionar soporte ventilatorio prolongado. Si bien es una intervención efectiva, su presencia conlleva una morbilidad significativa y riesgos asociados que incrementan la carga de cuidados para el paciente y su familia.

En este contexto, la decanulación —el retiro de la cánula— no es un mero paso final, sino un objetivo estratégico que busca restaurar la fisiología normal, mejorar la calidad de vida y mitigar las complicaciones a largo plazo. Este proceso exige un abordaje estructurado, seguro y fundamentado en una evaluación integral para minimizar el riesgo de fracaso.

En pediatría, las principales indicaciones para una TQT abarcan un espectro de patologías que comprometen la vía aérea, incluyendo:

• Obstrucción de la vía aérea superior (OVAS) de origen congénito o adquirido.

• Necesidad de ventilación mecánica prolongada posterior a una intubación extendida.

• Debilidad neuromuscular que impide una ventilación autónoma eficaz y un manejo adecuado de secreciones.

A pesar del desarrollo de alternativas terapéuticas, como el soporte ventilatorio no invasivo (SVNI), y las técnicas de tos asistida, la traqueostomía continúa siendo una opción frecuente en pediatría. Esta tendencia se ve influenciada por la ausencia de protocolos estandarizados para evitarla y por decisiones tomadas en el contexto agudo de las unidades de cuidados intensivos, donde una TQT precoz puede considerarse erróneamente un estándar de cuidado.

La morbilidad asociada a la TQT afecta múltiples sistemas:

La literatura de las últimas dos décadas refleja una marcada variabilidad en las tasas de éxito de los protocolos de decanulación pediátricos, con rangos que oscilan entre el 67 % y el 94 %. 

La fase de preparación es el pilar del protocolo; su ejecución a través de una evaluación multidisciplinaria es el factor más determinante para el éxito de la decanulación. Este enfoque proactivo es una prerrequisito no negociable.

Antes de iniciar cualquier protocolo de decanulación, el paciente debe cumplir con una serie de criterios indispensables. Esta lista de verificación constituye el punto de partida para asegurar que el candidato se encuentra en condiciones óptimas para tolerar el proceso:

• Resolución de la causa original: Es imperativo que la condición que motivó la TQT esté resuelta o sea manejable mediante una nueva estrategia terapéutica. Sin este requisito, la decanulación está destinada al fracaso.

• Estabilidad hemodinámica: El paciente debe estar hemodinámicamente estable, sin signos de sepsis o infección activa que puedan comprometer su reserva fisiológica.

• Función ventilatoria efectiva: Debe demostrar la capacidad de mantener una ventilación adecuada, ya sea de forma espontánea o con el soporte no invasivo planificado posdecanulación.

• Manejo adecuado de secreciones: La habilidad para movilizar y eliminar secreciones de forma autónoma o con asistencia no invasiva es crucial para prevenir la oclusión de la vía aérea y otras complicaciones respiratorias.

• Deglución segura: Una evaluación formal debe confirmar que el riesgo de aspiración es bajo y manejable, garantizando la protección de la vía aérea inferior.

• Entorno familiar y psicológico preparado: La familia y el paciente deben ser evaluados y preparados para manejar la ansiedad asociada al retiro de la cánula, fomentando un entorno de confianza.

Una función ventilatoria efectiva depende de la correcta interrelación entre los pulmones, la caja torácica y la musculatura respiratoria. El fallo de esta "bomba ventilatoria" conduce a la hipoventilación alveolar, cuya evaluación se basa en parámetros objetivos:

• Capacidad vital (CV): Mide el máximo volumen de aire exhalado tras una inspiración máxima.

    ◦ < 60 % del valor predicho: Indicador de un probable trastorno respiratorio del sueño.

    ◦ < 40% del valor predicho: Alta probabilidad de hipoventilación nocturna.

    ◦ < 25% del valor predicho: Alto riesgo de hipoventilación diurna.

• Presión inspiratoria máxima (PiMax): Evalúa la fuerza de los músculos inspiratorios. Es un indicador sensible que se deteriora tempranamente en enfermedades neuromusculares. Un valor ≤ 25 cmH₂O se asocia a hipoventilación alveolar nocturna.

• Presión inspiratoria nasal: Es una maniobra más natural y reproducible que la PiMax, particularmente útil en niños menores de 4 años.

Una tos efectiva es un pilar para la decanulación segura, pues garantiza el aclaramiento de la vía aérea. Sus indicadores clave son:

• Pico flujo tosido (PFT): Mide la máxima velocidad del aire durante la tos.

    ◦ Un valor > 160 L/min se considera el mínimo aceptable para un aclaramiento mucociliar adecuado.

    ◦ Un PFT < 270 L/min en pacientes mayores de 6 años sugiere un alto riesgo de descenso por debajo del umbral seguro durante una infección respiratoria, lo que requiere planificar un soporte adicional.

• Presión espiratoria máxima (PeMax): Evalúa la fuerza de los músculos espiratorios. Se sugiere un valor ≥ 40 cmH₂O como punto de corte para un esfuerzo espiratorio adecuado.

Para pacientes con PFT o CV bajos, la tos asistida (manual o mecánica) emerge como una alternativa no invasiva eficaz, lo que demuestra que la TQT no es indispensable únicamente para el manejo de secreciones.

La TQT impacta negativamente la función deglutoria al impedir el flujo aéreo translaríngeo, disminuir la sensibilidad glótica, anular el aumento de la presión subglótica y limitar el ascenso laríngeo. Es un error clínico asumir que la TQT previene la aspiración; por el contrario, puede agravarla.

Si bien puede proteger contra la aspiración masiva de contenido gástrico, no previene la microaspiración de saliva y secreciones orofaríngeas que colonizan la vía aérea inferior.

La herramienta diagnóstica recomendada es la evaluación endoscópica de la deglución con fibra óptica (FEES). Este estudio permite una visualización directa de la anatomía y la dinámica laríngea, así como de la función deglutoria con alimentos de diferentes consistencias, siendo crucial antes de proceder a la decanulación.

El SVNI es un aliado clave que puede facilitar la decanulación en pacientes que, de otro modo, no serían candidatos. Es útil en casos de obstrucción residual, apnea del sueño (SAHOS) o debilidad muscular.

Los flujos exuflados máximos obtenidos con insuflación-exuflación mecánica (PFE-MIE) son un predictor de éxito en adolescentes y adultos: flujos > 150-200 L/min se asocian a un adecuado aclaramiento mucociliar. Por el contrario, un PFE-MIE < 120 L/min se considera una contraindicación para el soporte no invasivo y la decanulación.

El proceso de decanulación genera una considerable ansiedad en los padres y en el niño. El fenómeno del "pánico por decanulación", caracterizado por taquicardia, taquipnea y sensación de ahogo, puede ser una respuesta fisiológica a la ansiedad más que a una obstrucción real. Por ello, se recomienda la inclusión de una evaluación psicológica para preparar a la familia, anticipar los pasos del proceso y generar un entorno de confianza y tranquilidad.

Una vez completada esta evaluación exhaustiva y multidisciplinaria, el equipo clínico está en condiciones de seleccionar el método de decanulación más adecuado.

No existe un método único de decanulación. La estrategia debe ser personalizada según las características clínicas del paciente, la duración de la TQT y la necesidad de rehabilitación de funciones como la deglución o la fonación. La selección del método adecuado se basa en una clasificación funcional del paciente.

Los pacientes que no requieren rehabilitación se caracterizan por:

• Haber requerido TQT por un evento agudo y de corta duración (ej. aspiración de cuerpo extraño, edema infeccioso).

• Mantener una función deglutoria y de protección de la vía aérea intactas.

• No presentar debilidad muscular asociada.

• Tener un tiempo de TQT inferior a 14-28 días.

Los pacientes que sí requieren rehabilitación o soporte respiratorio tienen condiciones más complejas, como:

• Enfermedad neuromuscular (ENM) con debilidad muscular asociada.

• Pacientes canulados por largos períodos, con desfuncionalización de las estructuras supraglóticas.

• Antecedentes de estancias prolongadas en unidades de cuidados críticos.

• Compromiso neurocognitivo que afecta la función respiratoria.

• Decanulación directa: Consiste en el retiro de la cánula en un solo paso, bajo monitorización hospitalaria. Es el método de elección para pacientes que no requieren rehabilitación y cumplen con los siguientes criterios de elegibilidad:

    ◦ Causa de la TQT resuelta.

    ◦ No requiere soporte de presión ventilatoria.

    ◦ Adecuado manejo de secreciones con mínima asistencia.

    ◦ Permeabilidad de la vía aérea confirmada por endoscopia.

    ◦ Buena tolerancia a la presión subglótica con válvula de fonación.

• Decanulación posterior a la oclusión: Más que un método, es un test predictivo para confirmar la preparación del paciente. La cánula se ocluye completamente por un período de observación definido (generalmente, 24 horas). Su tolerancia predice un alto grado de éxito para el retiro definitivo.

• Decanulación progresiva: Es un proceso rehabilitador y la estrategia de elección para pacientes que requieren acondicionamiento. Implica la reducción gradual del diámetro de la cánula en recambios sucesivos, combinado con el uso de válvulas fonatorias. Sus beneficios incluyen la rehabilitación de la musculatura y sensibilidad supraglótica, la estimulación de la tos y la deglución, y la adaptación progresiva del ostoma.

En el paciente menor de 2 años hay desafíos anatómicos únicos. Debido al menor diámetro traqueal, una cánula ocluida ocupa una proporción significativamente mayor del área transversal, aumentando la resistencia y el trabajo respiratorio. El protocolo modificado para este grupo puede incluir:

1. Reducción progresiva hasta una cánula de 2.5 mm de diámetro interno, seguida de decanulación directa sin prueba de oclusión (considerando que una cánula tan pequeña conlleva un alto riesgo de obstrucción y no es segura para uso ambulatorio).

2. Decanulación directa bajo estricta supervisión, en casos con alta probabilidad de éxito.

A partir de la integración de los conceptos discutidos, se propone un algoritmo de trabajo secuencial. Su lógica de decisión clínica se describe en los siguientes pasos:

1. Evaluación inicial y cumplimiento de prerrequisitos. El proceso inicia con la verificación de los criterios clínicos fundamentales: resolución de la causa original, estabilidad hemodinámica y un entorno familiar preparado. Si no se cumplen, se pospone el proceso y se reevalúa.

2. Evaluación funcional detallada. Superado el primer filtro, se realiza una evaluación funcional exhaustiva que incluye la medición objetiva de: función ventilatoria (CV, PiMax/Sniff), manejo de secreciones (PFT, PeMax), función deglutoria (FEES) y anatomía de la vía aérea (endoscopia).

3. Decisión del método. Basado en los hallazgos de la evaluación funcional, el protocolo diverge. Si el paciente presenta una función ventilatoria y de tos conservada (PFT > 160 L/min, CV > 60 %), anatomía permeable y TQT de corta duración, se procede a la Decanulación Directa. Por el contrario, si se detecta debilidad muscular (PiMax ≤ 25 cmH₂O), tos ineficaz o desfuncionalización por canulación prolongada, la decanulación Pprogresiva es el método mandatorio para rehabilitar la vía aérea superior.

4. Ejecución del método seleccionado. Se implementa el protocolo elegido bajo supervisión clínica. Para el método progresivo, esto incluye la rehabilitación específica (terapia deglutoria, fortalecimiento muscular) y el entrenamiento en el uso de SVNI y tos asistida si es necesario.

5. Decanulación y transición al seguimiento. Tras la finalización exitosa del método, se retira la cánula. El proceso no termina aquí, sino que entra en la fase de vigilancia activa para confirmar el éxito a largo plazo.

El seguimiento posdecanulación es una fase crítica. La dinámica de la vía aérea cambia drásticamente al reintroducir la resistencia de las estructuras superiores (nariz, faringe). Problemas subyacentes como la hipoventilación obstructiva o la malacia, previamente enmascarados por la TQT, pueden manifestarse, especialmente durante el sueño.

Se recomienda un período de observación hospitalaria de 48 a 72 horas. Durante este tiempo, la monitorización es clave.

La polisomnografía (PSG) es el estándar de oro para detectar SAHOS e hipoventilación. La oxicapnografía es una alternativa accesible que permite la monitorización continua de la saturación de oxígeno (SpO₂) y del CO₂ transcutáneo o espirado, siendo una herramienta valiosa para la vigilancia nocturna.

La decanulación exitosa se define como la ausencia de síntomas respiratorios o de hipoventilación alveolar durante un período de al menos 2 semanas posteriores al retiro de la cánula.

El fracaso de la decanulación ocurre cuando hay un empeoramiento progresivo que requiere la recanulación. La frecuencia de fracaso varía entre 6,5 % y 21,4 %. Es fundamental destacar que, en muchos casos de hipoventilación posdecanulación, el SVNI puede corregir el problema y evitar la necesidad de reinsertar la traqueotomía.