El fallo de la bomba ventilatoria (VPF, por sus siglas en inglés) es una condición clínica compleja donde la capacidad del sistema respiratorio para mantener una ventilación alveolar adecuada se ve comprometida. En la práctica diaria, es común que los pacientes con VPF reciban oxígeno suplementario para corregir la hipoxemia, a menudo sin un conocimiento preciso de sus niveles de dióxido de carbono (CO2).
Esta aproximación puede ser peligrosa, ya que la oximetría de pulso deja de ser un indicador fiable de la ventilación alveolar, enmascarando una hipoventilación progresiva que puede precipitar una insuficiencia respiratoria aguda y la necesidad de intubación.
La observación clínica que motivó este estudio fue una tendencia recurrente: los pacientes de mayor edad parecían desarrollar desaturación de oxihemoglobina (Sat O2 < 95 %) con niveles de hipercapnia más bajos en comparación con los pacientes más jóvenes. Además, se observó una fuerte correlación entre la aparición de esta desaturación diurna y la necesidad de los pacientes de extender el uso de su soporte ventilatorio no invasivo (VNI), inicialmente nocturno, a las horas del día para aliviar síntomas como la disnea y la fatiga.
El estudio se basó en un análisis retrospectivo que abarcó 8933 visitas consecutivas de pacientes con fallo de la bomba ventilatoria. Tras la exclusión de registros incompletos, se obtuvieron datos completos de 8642 visitas, correspondientes a un total de 3095 pacientes. La población del estudio fue diversa, incluyendo una amplia gama de patologías que conducen al VPF: Distrofia muscular de Duchenne (DMD), Miopatías no-DMD, Atrofia muscular espinal (AME) tipo 1 y otros tipos, Esclerosis lateral amiotrófica (ELA), Distrofia miotónica, Otras enfermedades neuromusculares (ENM), Lesión medular alta (LMA), Deformidad torácica severa/escoliosis, Obesidad mórbida y Otras enfermedades neurológicas (OEN).
Todas las mediciones de dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2) y de saturación de oxígeno (Sat O2) fueron realizadas de forma simultánea por el mismo terapeuta respiratorio. Es de destacar que no se incluyeron pacientes que estaban recibiendo oxígeno suplementario en el momento de la medición, para evitar factores de confusión.
Los resultados demuestran que la relación entre la hipercapnia y la desaturación de oxihemoglobina está fuertemente modulada por la edad del paciente. El análisis reveló un punto de inflexión clave alrededor de los 30 años de edad. Al analizar los datos de pacientes con un nivel de EtCO2 ≥ 50 mmHg, se observaron dos tendencias opuestas y estadísticamente significativas:
• Pacientes menores de 30 años: En este grupo, por cada año de aumento en la edad, las probabilidades de presentar desaturación (Sat O2 < 95 %) disminuyeron un 4 % de manera significativa (OR = 0,96, IC 95 % = [0,93, 0,99], p = 0,02). Esto sugiere una mayor "tolerancia" fisiológica a la hipercapnia durante la adolescencia y la adultez temprana.
• Pacientes de 30 años o más: La tendencia se invirtió drásticamente en este grupo. Por cada década de aumento en la edad, las probabilidades de desaturación aumentaron un 30 % de forma significativa (OR 1,3, IC 95 % = [1,1, 1,6], p = 0,006). Este hallazgo cuantifica el aumento del riesgo de hipoxemia secundaria a la hipoventilación a medida que el paciente envejece.
La probabilidad de desaturación es relativamente alta en la primera década de vida, alcanza su punto más bajo en la segunda década (11-20 años), y a partir de ahí, el riesgo se incrementa de manera progresiva y significativa con cada década posterior. En los pacientes mayores de 70 años, la hipercapnia moderada (EtCO2 ≥ 45 mmHg) se asocia con desaturación en casi tres de cada cuatro casos.
El estudio confirma que, con el avance de la edad, se requiere un menor grado de hipercapnia para provocar una desaturación de oxihemoglobina. Esta conclusión valida una observación clínica fundamental: la extensión del uso de la VNI a las horas diurnas casi siempre ocurre después de que la hipercapnia diurna comienza a asociarse con caídas de la Sat O2 por debajo del 95 %.
Es notable que en el 59,9 % de las ocasiones en que el EtCO2 superó los 45 mmHg, la saturación de O2 se mantuvo dentro de límites normales (≥ 95 %). No obstante, esta aparente tolerancia se desvanece con la edad, ya que en pacientes mayores de 70 años, este mismo nivel de hipercapnia se asocia con desaturación en casi tres de cada cuatro casos (73,3 %).
Esta "reserva" fisiológica a la hipercapnia sin desaturación disminuye progresivamente, haciendo que los pacientes mayores sean mucho más vulnerables a la hipoxemia por hipoventilación.
Los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento del sistema respiratorio ofrecen una explicación plausible para los resultados observados. La menor capacidad para mantener una oxigenación adecuada frente a la hipercapnia en pacientes mayores podría deberse a una combinación de los siguientes factores:
• Aumento del shunt fisiológico: Mayor proporción de sangre que no participa en el intercambio gaseoso.
• Disminución de la elasticidad pulmonar: Pulmones más rígidos que alteran la mecánica ventilatoria.
• Empeoramiento de los ratios ventilación/perfusión (V/Q): Desequilibrios crecientes entre las áreas ventiladas y las perfundidas del pulmón.
• Aumento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno (DA-aO2): Con la edad, la PaO2 tiende a disminuir fisiológicamente, lo que reduce la "reserva" o el "colchón" de oxígeno. Por lo tanto, una caída en la ventilación alveolar (que aumenta la PaCO2) provoca una caída más pronunciada y clínicamente significativa de la PaO2 y, consecuentemente, de la Sat O2.
• La desaturación como señal de alarma: Una saturación de O2 < 95 % en aire ambiente en un paciente con VPF no debe ser ignorada. Debe considerarse un indicador de alerta que obliga a evaluar la ventilación alveolar mediante la medición de los niveles de CO2, especialmente en pacientes mayores.
• Peligros de la oxigenoterapia aislada: Se debe advertir explícitamente sobre el riesgo de administrar oxígeno suplementario sin abordar la hipoventilación subyacente. El oxígeno puede enmascarar la hipoxemia, disminuir el estímulo respiratorio hipóxico y exacerbar la retención de CO2 (efecto Haldane, por el que la sangre oxigenada tiene una menor afinidad por el CO2), pudiendo precipitar una insuficiencia respiratoria aguda. El oxígeno no es un sustituto de la VNI ni de la asistencia para la tos (insuflación-exuflación mecánica); el tratamiento primario debe ser siempre mejorar la ventilación.
La monitorización de la Sat O2 es una herramienta no invasiva de gran valor. Una Sat O2 < 95 % en aire ambiente debe actuar como una señal de alarma que impulse una evaluación inmediata de la ventilación alveolar (midiendo el CO2), especialmente en pacientes mayores de 30 años.
La aparición de desaturación diurna (< 95 %) en conjunto con hipercapnia es un fuerte indicador de que el paciente se beneficiará de la extensión del soporte ventilatorio no invasivo (VNI) a las horas del día. Esta medida es eficaz para aliviar síntomas incapacitantes como la disnea y la fatiga.
Se debe evitar el uso de oxígeno suplementario como tratamiento primario para la desaturación en este contexto. La prioridad terapéutica debe ser siempre asistir la ventilación para corregir la hipoventilación e hipercapnia subyacentes.
Estos hallazgos se alinean con la misión de la neurorrestauratología: el manejo proactivo y adecuado de la ventilación mediante VNI no solo prolonga la supervivencia, sino que preserva y mejora la calidad de vida. Al aliviar los síntomas neurológicos de la hipercapnia (fatiga, somnolencia, cefalea) y la disnea, se restaura la capacidad del paciente para funcionar al máximo nivel permitido por su discapacidad muscular esquelética, y no por las limitaciones impuestas por su insuficiencia respiratoria.