Terapia posmenopáusica con estrógenos y enfermedad cardiovascular

Durante los 337 854 persona-años de seguimiento, el 21.8% de las mujeres refirió consumo actual de estrógenos, el 25.2% consumo pasado y el 53% nunca había recibido THR. La distribución de factores adicionales de riesgo cardiovascular fue homogénea en los tres grupos. Resultó menos probable que las consumidoras de estrógenos fueran diabéticas; y m s probable que fueran delgadas, realizaran actividad física considerable y que tuvieran menopausia quirúrgica. Durante los 10 años de seguimiento en promedio se registraron 224 episodios de ACV y 405 eventos coronarios mayores, con un total de 1 263 muertes de causa global. El índice de riesgo de enfermedad coronaria mayor, ajustado por edad, fue de casi la mitad para las consumidoras actuales de estrógenos respecto de las que nunca habían recibido THR (riesgo relativo, RR: 0.51).

Para quienes habían sido consumidoras, el RR ajustado según edad fue de 0.91. En cambio, no se registró efecto protector de los estrógenos sobre la incidencia de ACV (RR: 0.96) después del ajuste por edad y según factores adicionales de riesgo. Tampoco se constató asociación entre el uso de estrógenos y la incidencia de cirugía coronaria (RR: 1.21 y 0.86 en consumidoras actuales y anteriores, respectivamente).

No hubo evidencia que sugiriera que el grado de protección asociado con el uso actual de THR se relacionara con la duración del tratamiento. El estudio no tuvo poder estadístico suficiente para analizar el impacto de la THR que no consistiera en estrógenos conjugados orales. Los hallazgos fueron similares cuando el análisis se limitó a mujeres de bajo riesgo -no fumadoras, sin diabetes, sin hipertensión ni hipercolesterolemia e índice Quetelet por debajo de 32-; en este subgrupo, el RR de enfermedad coronaria mayor ajustado según edad fue de 0.53. El RR de las consumidoras actuales o ex consumidoras de estrógenos, respecto de las que nunca habían recibido THR, fue 0.89 para mortalidad global y 0.72 en términos de mortalidad cardiovascular. El RR de ACV fue 0.97, sin diferencias marcadas según el tipo de evento vascular.

Discusión:

El estudio prospectivo en casi 50 mil mujeres mostró que las participantes consumidoras de estrógenos, en comparación con las que nunca habían recibido la medicación, presentaron la mitad de riesgo de enfermedad coronaria mayor; lo cual coincide con investigaciones anteriores. Sobre 15 estudios prospectivos previos, 14 detectaron reducción del RR entre las mujeres que utilizaban estrógenos. Sólo el estudio Framingham encontró elevación del riesgo. En forma similar, tres estudios transversales de angiografía coronaria revelaron sustancialmente menos aterosclerosis entre las consumidoras de estrógenos. Una visión global de los estudios anteriores arrojó un RR de 0.56.

La tendencia no significativa de los datos del estudio actual en relación con menor beneficio de las hormonas a medida que la edad aumenta coincide con el estudio Framingham. Sin embargo, Henderson y colaboradores encontraron reducción importante del riesgo, aun en mujeres de 70 años. Seguramente, señalan los autores, el seguimiento futuro brindar  información definitiva al respecto. El análisis limitado a mujeres con un perfil favorable de riesgo obtuvo un RR ajustado por edad de 0.53, casi idéntico al de la cohorte total. Esto implica que las mujeres con menor riesgo también se benefician con la THR.

Probablemente, comentan los expertos, el beneficio de los estrógenos sea atribuible a su efecto sobre el perfil de lípidos. De hecho, estas hormonas elevan los niveles de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y reducen la concentración del colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Aunque dichas modificaciones son suficientes para explicar los beneficios detectados, es posible que intervengan factores adicionales.

Se observaron menos efectos favorables, y probablemente cierto efecto adverso, en mujeres que consumían m s de 1.25 mg de estrógenos por día -dosis habituales en el estudio Framingham-. A diferencia del estudio de Paganini-Hill y colegas, en el trabajo actual no se constató reducción del riesgo de ACV en relación con la THR. Sin embargo, en aquel, el beneficio pudo haber sido sobreestimado, dado que las participantes con antecedentes de enfermedad cardiovascular -y por lo tanto, con mayor riesgo de ACV- fueron sistemáticamente excluidas. En términos generales, la evidencia señala que los beneficios asociados con el uso de estrógenos superan los riesgos -aumento del riesgo de cáncer de endometrio y, tal vez, mayor riesgo de cáncer de mama-. La decisión deberá tomarse para cada paciente después de analizar todos estos factores.