Terapia antimicrobiana inicial contra la queratitis microbiana

La terapia antibacteriana empírica para tratar la queratitis se basa en el tipo de patógeno, la disponibilidad de drogas y la severidad del caso a tratar. Los tratamientos  se van modificando de acuerdo a la respuesta clínica y a los resultados de investigaciones microbianas iniciales. En general, existen determinados patógenos comunes que causan la queratitis bacteriana aguda. Las cuatro clases de agentes infecciosos más comunes son: especies de estreptococos, de estafilococos, pseudomonas y enterobacterias.

Especies de estreptococos

Existe cierta preocupación a cerca de la ineficacia in vitro de las fluoroquinolonas contra los estreptococos. Aunque existen, por cierto algunas experiencias clínicas de resistencia de los estreptococos, harían falta nuevos métodos para evaluar la sensibilidad in vitro distintos al método Kirby-Bauer y que puedan proporcionar una definición de resistencia que sea clínicamente más relevante.

La penicilina o cefalosponinas se recomiendan tradicionalmente contra la infección por estreptococos y son una alternativa efectiva contra la queratitis.
Sin embargo, según estudios realizados en Australia y Estados Unidos existen pneumococos resistentes a la penicilina. Por lo tanto el rol de la cefalosporinas será limitado en el futuro. Las nuevas quinolonas como la gatifloxacina y moxifloxacina son opciones mucho más razonables.

Especies de estafilococos

Los estafilococos han sido tradicionalmente susceptibles a las cefalosporinas o a las quinolonas. En casos resistentes es necesario utilizar vancomicina aplicada en forma tópica.  El estafilococus aureus multiresistente  (EAM) se ha convertido en un problema creciente, en especial en infecciones hospitalarias.
La ciprofloxacina es adecuada contra la mayoría de las especies de estafilococos salvo el EAM. Si este tipo de queratitis se convirtiera en una causa más común será necesario utilizar nuevos agentes como la gatifloxacina y la moxifloxacina.

Especies de Pseudomonas

Las pseudomonas son uno de los agentes patógenos más potentes que afectan la córnea y es relativamente común en algunas poblaciones, especialmente en el Reino Unido.  Los aminoglucócidos han sido altamente efectivos y la resistencia es poco común. Sin embargo, los tratamientos prolongados necesarios y el daño del tejido asociado a la infección hacen que sea difícil controlar los efectos tóxicos colaterales.
Hasta la fecha las quinolonas han resultado efectivas contra las pseudomonas.
Está surgiendo resistencia a la ciprofloxacina especialmente en India.
Los nuevos agentes gatifloxacina y moxifloxacina no han resultado ser tan potentes contra las pseudomonas, lo que puede constituir un problema si deben utilizarse como monoterapia.

Enterobacterias

Son otro de los grupos de organismos que comúnmente causan queratitis microbianas.  Las cefalosporinas son menos efectivas que los aminoglucócidos. Las quinolonas son altamente efectivas.

Recomendaciones para la terapia empírica antibacteriana contra la queratitis

Es importante tener en cuenta el grado de toxicidad de los medicamentos.
Los aminoglucócidos producen una toxicidad epitelial bien reconocida. Los tratamientos intensivos prolongados conducen a una marcada toxicidad epitelial, con dolor, enrojecimiento, manchas y finalmente retardo en la curación epitelial.
La ciprofloxacina produce una deposición epitelial blanca en hasta un 16% de los casos. Esto puede enmascarar otros síntomas y retardar la curación epitelial hasta que se elimina el depósito de la droga.

Según estudios realizados la mayor incidencia de perforación de la córnea se da en casos tratados con ofloxacina. Se sabe que las fluoroquinilonas causan ruptura espontánea de tendón en adultos que consumen dosis orales. Hasta tanto estos hallazgos no sean refutados se debe tener sumo cuidado al tratar úlceras profundas en personas mayores con ofloxacina únicamente.

Las lesiones periféricas pequeñas sin peligro visual pueden ser tratadas con quinolonas únicamente. En caso de queratitis amplia central con amenaza de la visión, es indispensable tomar una muestra del tejido afectado tanto para aislar los organismos resistentes lo antes posible como para identificar los organismos que respondan débilmente a la terapia inicial. De esta manera también se pueden identificar causas inusuales con  rapidez y permitir una modificación del tratamiento.

El tratamiento con quinolonas más cefalosporinas es común especialmente en casos de infección por estreptococos y estafilococos resistentes. Las nuevas fluoroquinolonas  como la gatifloxacina y moxifloxacina ofrecen teóricamente ciertas ventajas por no has sido finalizadas las pruebas.

Otra alternativa es la cefazolina combinada con tobramicina. La creciente toxicidad, curación retardada y falta de disponibilidad comercial de preparados son dificultades importantes para su uso.
Para un óptimo tratamiento es esencial una cuidadosa evaluación clínica y microbiológica a las 48 horas.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de Oftalmología