Tecnologia digital para diabetes

Abaixo, são apresentadas três vinhetas clínicas baseadas em casos reais que ilustram como a tecnologia de saúde digital pode ajudar os profissionais de saúde no cuidado de pacientes com diabetes.

Leo, um homem de 22 anos que foi diagnosticado com diabetes tipo 1 aos 17 anos, tem enfrentado dificuldades para atingir as metas de glicose. Como um jovem adulto, ele tem muitas prioridades conflitantes, e o diabetes não está no topo da lista. Ele trabalha em uma cozinha de restaurante e não tem seguro de saúde privado. Tem recebido terapia de insulina com múltiplas injeções diárias (MDI), com glargina como insulina basal, mas as medições de glicose por punção no dedo e as injeções antes das refeições frequentemente são esquecidas. Leo regularmente faz um lanche à noite sem insulina devido ao seu medo de hipoglicemia noturna. Nos últimos 2 anos, seus níveis de hemoglobina glicada variaram de 9,0% a 13,2%, colocando-o em alto risco para complicações a longo prazo. Sua equipe de diabetes prescreveu um sensor de glicose, também chamado de monitor contínuo de glicose (CGM), que fornece valores de glicose intersticial a cada 5 minutos, mas a aprovação foi negada porque ele não realizava pelo menos quatro medições de glicose com o medidor de punção no dedo todos os dias. A aprovação para uma bomba de infusão de insulina também foi negada devido às injeções de insulina perdidas e ao alto nível de hemoglobina glicada.

Quando Leo se inscreveu em um estudo que testava um sistema de entrega automatizada de insulina (AID), seu nível de hemoglobina glicada era 11,2%. Inicialmente, foi fornecido com um sensor de glicose e uma bomba de insulina, mas, de acordo com o protocolo do estudo, a entrega de insulina ainda não era automatizada. Seu nível de hemoglobina glicada diminuiu para 8,5% em 2 semanas. Essa melhoria impressionante foi atribuída a vários fatores. Primeiro, o sensor de glicose mede os níveis de glicose a cada 5 minutos, fornecendo feedback imediato e alertas. Ao compartilhar essas leituras e alertas em tempo real com seu parceiro, tanto Leo quanto seu parceiro ficaram mais confortáveis com valores de glicose mais baixos, especialmente durante a noite. Segundo, as doses de insulina foram mais fáceis de administrar, pois a bomba calculava as doses para as refeições e para correção, eliminando a necessidade de injeções manuais. Finalmente, o uso da bomba 24 horas por dia garantiu que a insulina basal estivesse presente e não fosse afetada por injeções manuais esquecidas.

Após 6 meses, conforme especificado no protocolo, Leo fez a transição para o uso de um sistema AID. Ele rapidamente aprendeu a confiar no sistema, e sua ansiedade em relação à hipoglicemia noturna dissipou-se. Após 3 meses de uso do sistema, seu nível de hemoglobina glicada era de 6,9%.

O sistema AID integra a comunicação entre o sensor de glicose e a bomba de insulina e utiliza um algoritmo para reduzir ou suspender automaticamente a entrega de insulina em caso de hipoglicemia prevista, aumentar a insulina basal para hiperglicemia prevista e entregar doses corretivas para níveis elevados de glicose, levando em conta a insulina previamente administrada. Essas decisões automáticas em tempo real são tomadas a cada 5 minutos, coincidindo com cada novo valor de glicose do sensor. Os algoritmos AID geralmente são armazenados na bomba, que se comunica com um celular para enviar dados para a nuvem. Esses programas oferecem aos pacientes, membros da família e profissionais de saúde a capacidade de visualizar dados integrados de glicose e entrega de insulina, permitindo a identificação de padrões que podem ser usados para modificar configurações e comportamentos.

A meta padrão de hemoglobina glicada é geralmente definida como inferior a 7,0%, mas níveis abaixo de 7,5% também estão associados a um baixo risco de complicações a longo prazo. Embora o nível de hemoglobina glicada seja o padrão de referência atual para avaliar os riscos a longo prazo das complicações, ele é um marcador substituto indireto dos níveis médios de glicose e é fortemente influenciado pela vida útil das células vermelhas, medicamentos e ancestralidade genética. Os sensores de glicose agora fornecem uma medida direta da glicose intersticial, que banha os tecidos onde ocorrem a glicação não enzimática e a formação de produtos finais de glicação avançada (o processo que leva a muitas das complicações a longo prazo do diabetes). Os sensores de glicose também geram medidas do risco de hipoglicemia que não são fornecidas pelas medições de hemoglobina glicada. À medida que a tecnologia avançou com os sensores de glicose, as bombas de insulina aumentadas por sensores e os sistemas AID, tornou-se mais fácil e seguro para as pessoas atingirem as metas glicêmicas, a fim de prevenir complicações de curto e longo prazo do diabetes.

Os dados mostram que a tecnologia para diabetes é eficaz na melhoria dos resultados glicêmicos e na qualidade de vida. Sistemas iniciais de AID apresentavam muitos alarmes e salvaguardas, o que criava um fardo adicional para os pacientes. No entanto, os atuais reduziram esses fardos de alarmes, utilizam sensores de glicose que não requerem calibração e fornecem doses corretivas automáticas de insulina com o uso de algoritmos adaptativos aprimorados. Essas mudanças também resultaram em melhora no sono e aliviaram outros fardos do diabetes.

A maioria das bombas de insulina vendidas nos Estados Unidos e na Europa agora está equipada com tecnologia AID, e esses foram testados em pacientes de 2 a 81 anos de idade. A iniciação tanto do sensor de glicose quanto da bomba AID pode ser realizada em uma única visita de aproximadamente 3 horas, para que os pacientes possam transitar diretamente da terapia com múltiplas injeções diárias de insulina (MDI) para AID, seja presencialmente ou remotamente. Pacientes e seus familiares são ensinados a inserir os dispositivos, programar as bombas, interpretar dados em tempo real e conectar o sistema a um celular.

Eli foi orientado a ir ao departamento de emergência após um exame de sangue de rotina revelar um nível elevado de glicose aleatória de 640 mg/dl (35,5 mmol/l). Apesar de ter recebido o diagnóstico de diabetes tipo 2 há 4 anos, ele não estava em tratamento medicamentoso. Seus níveis de hemoglobina glicada, medidos uma ou duas vezes por ano, variaram entre 6,7% e 7,2%. Um novo exame revelou um nível de hemoglobina glicada de 16,3%. Eli também apresentava piora na frequência urinária e na sede. Um sensor de glicose e instruções sobre o uso de insulina injetável foram fornecidos pelo especialista em cuidados e educação em diabetes de plantão, e foi agendada uma consulta de acompanhamento. Eli recebeu alta com uma prescrição de insulina glargina e uma recomendação para tratamento contínuo com insulina.

O interesse no uso de sensores de glicose em pacientes com diabetes tipo 2 aumentou desde que dados de dois ensaios clínicos randomizados demonstraram melhorias glicêmicas mais significativas na glicose em tempo real em comparação com o monitoramento padrão por punção digital em pacientes tratados com insulina. Com base nesses achados, diretrizes clínicas publicadas desde 2021 recomendam considerar sensores de glicose para todos os pacientes com diabetes em uso de insulina.

Eli inicialmente mostrou ceticismo quanto ao uso de insulina, mas, ao monitorar os níveis de glicose em tempo real em casa, percebeu que as injeções de glargina eram necessárias. Com base no feedback do sensor de glicose, eliminou, por conta própria, alimentos que causavam picos acentuados de glicose, o que resultou em melhorias nos níveis de glicose e na redução dos sintomas.

Explorar o potencial dos benefícios relacionados aos sensores de glicose em termos de mudanças comportamentais permanece uma área crucial para entender como esses dispositivos podem ajudar pacientes com diabetes tipo 2. Isso também se aplica aos pacientes que não utilizam insulina, especialmente porque intervenções no estilo de vida são a base do manejo da doença. Nos dois ensaios mencionados, os benefícios glicêmicos foram observados mesmo com mudanças mínimas ou inexistentes na terapia medicamentosa, sugerindo que as melhorias no controle glicêmico podem ter derivado principalmente de mudanças comportamentais orientadas pelos sensores. O uso do sensor fez Eli perceber que tanto a insulina quanto as mudanças na dieta eram necessárias, mesmo antes de sua consulta na clínica.

Quatro semanas após a visita ao departamento de emergência, Eli realizou uma consulta de diabetes na clínica. Durante essa consulta, o médico revisou os dados do sensor de glicose com ele em uma tela de computador, estabelecendo uma base colaborativa para discussão e tomada de decisões compartilhada. Os dados mostraram reduções marcantes na hiperglicemia semana a semana com a dose consistente de insulina, indicando recuperação progressiva das ilhotas pancreáticas. Eli preferiu ajustes graduais nos medicamentos e concordou em iniciar com metformina. Após 2 semanas, a dose máxima de metformina foi atingida, e as doses de insulina foram reduzidas pela metade. Os dados do sensor foram revisados remotamente, e empagliflozina foi adicionada ao tratamento. Nas 2 semanas seguintes (semanas 7 e 8 desde a visita ao departamento de emergência), Eli conseguiu descontinuar a insulina mantendo um excelente controle glicêmico.

Essa vinheta destaca como ajustes de medicamentos baseados em dados podem ser realizados com o uso de sensores de glicose. Mesmo com esses avanços, a falta de integração com os registros eletrônicos de saúde significa que a equipe clínica precisa gerenciar múltiplos bancos de dados na nuvem para manter os dados dos sensores de glicose e bombas de insulina atualizados. Embora alguns dispositivos transmitam dados automaticamente para a nuvem, outros exigem que os pacientes façam o upload manual dos dados em casa.

As capacidades de monitoramento remoto e os dados mais detalhados fornecidos pelos sensores de glicose podem ser especialmente benéficos para populações sub-representadas (incluindo alguns grupos raciais ou étnicos, pacientes de baixo status socioeconômico e aqueles com seguros públicos ou sem cobertura), que apresentam uma incidência e prevalência desproporcionalmente maiores de diabetes tipo 2. Jovens sub-representados com diabetes tipo 2 estão emergindo como um dos grupos de pacientes mais vulneráveis, com rápida progressão para complicações do diabetes. Assim, é imperativo buscar acesso equitativo à tecnologia para diabetes, à medida que a cobertura continua a se expandir em nível estadual, considerando a associação entre acesso e melhores desfechos no manejo do diabetes.

Os sensores de glicose são uma inovação poderosa no manejo do diabetes, e as melhorias marcantes no controle glicêmico observadas em pacientes com diabetes tipo 1 motivaram o uso desses dispositivos no tratamento de outras formas de diabetes. À luz das evidências e diretrizes, é essencial considerar cuidadosamente por que qualquer paciente em tratamento com insulina não está utilizando um sensor de glicose. Os benefícios desses dispositivos também parecem se estender a pacientes que não utilizam insulina, embora sejam necessários mais dados para comprovar essa ideia.

Gia, que vive com diabetes tipo 1 há 40 anos, foi hospitalizada após sofrer uma fratura de quadril não deslocada. Ela também apresentava diarreia devido a uma infecção por Clostridium difficile e estava sendo tratada com precauções de contato. Gia usava bomba de insulina há anos e, por medo de hipoglicemia, mantinha níveis elevados de glicose. Dois anos antes, começou a utilizar um sistema de administração de insulina automatizado (AID), o que reduziu seu medo de hipoglicemia e seus níveis de hemoglobina glicada para menos de 7,5%.

No entanto, ao ser internada, Gia foi retirada do sistema AID e transferida para terapia de insulina MDI (injeções múltiplas diárias), uma abordagem mais familiar à equipe médica responsável. O controle glicêmico tornou-se difícil, e Gia expressou frustração com a falta de flexibilidade do regime MDI, especialmente porque suas refeições frequentemente sofriam atrasos, dificultando a aplicação de insulina prandial no momento adequado. Seu medo de hipoglicemia retornou, levando-a a solicitar reduções nas doses de insulina prandial. Após seu pedido, o sistema AID foi reiniciado, resultando em melhora no controle glicêmico. No entanto, a falta de uma unidade de reabilitação com suporte ao uso do sistema AID levou à interrupção novamente e ao retorno ao regime MDI, com consequente piora do controle glicêmico.

Hiperglicemia e hipoglicemia foram associadas a piores desfechos hospitalares, mas evitá-las simultaneamente é desafiador. As metas glicêmicas hospitalares geralmente são conservadoras (140–180 mg/dL), priorizando a prevenção da hipoglicemia. O padrão atual inclui doses de insulina basal e bolus por meio de MDI, mas muitas vezes essas metas não são alcançadas. Estudos mostram que apenas 34 a 66% dos pacientes atingem as metas glicêmicas, enquanto 2 a 29% apresentam episódios de hipoglicemia.

Esse manejo depende de medições de glicose capilar realizadas à beira do leito e não oferece alertas para hipoglicemia, a menos que o paciente apresente sintomas. Além disso, a sensibilidade à insulina varia devido ao estresse, doenças, medicamentos e mudanças na ingestão oral, gerando uma carga substancial para a equipe hospitalar. Em muitos casos, dispositivos como bombas e sensores de glicose são removidos devido à falta de familiaridade da equipe com essas tecnologias.

Gia preferia continuar usando seu sistema AID no hospital. Sua instituição conseguiu atender ao pedido com suporte estrutural e protocolos detalhados para o uso e interrupção de dispositivos de diabetes. A retomada do uso do sensor de glicose trouxe alertas para excursões glicêmicas e permitiu que a equipe de diabetes analisasse os dados por meio das mesmas plataformas baseadas na nuvem utilizadas no ambiente ambulatorial.

Embora o controle glicêmico tenha melhorado consideravelmente com o uso do AID em vez do MDI, ainda são necessários estudos clínicos para confirmar os benefícios glicêmicos do uso de dispositivos de diabetes em ambiente hospitalar. Dados retrospectivos sugeriram pequenas melhorias com bombas de insulina não automatizadas e sensores de glicose, com redução de períodos de hipoglicemia. Ensaios clínicos com sistemas AID mostraram resultados promissores, indicando que esses dispositivos podem prevenir proativamente excursões glicêmicas, ajustando doses de insulina a cada 5 minutos. Contudo, ainda não está claro se o AID se tornará uma ferramenta padrão para controle glicêmico hospitalar no futuro.

As três vinhetas destacam as mudanças transformadoras que os sensores de glicose e as tecnologias AID trouxeram para o manejo do diabetes tipo 1 e tipo 2. Embora não abordem todo o escopo das tecnologias digitais para diabetes, como aplicativos móveis (mHealth), suporte à tomada de decisão e ajustes de doses de insulina, ilustram avanços significativos. Sensores de glicose permitem análises detalhadas em tempo real e retrospectivas, melhorando o manejo glicêmico e reduzindo a necessidade de consultas presenciais, especialmente durante a pandemia da COVID-19. Sistemas AID facilitaram o alcance das metas glicêmicas, reduzindo o peso do manejo diário, mas enfrentam limitações, como falhas nos locais de infusão de insulina e desafios de acesso equitativo. Avanços futuros prometem melhorar ainda mais o controle glicêmico e a qualidade de vida dos pacientes, mas a adoção ampla e equitativa dessas tecnologias dependerá do esforço da comunidade médica.