Suplementación periconcepcional con folatos

Analizaremos, utilizando las herramientas que nos brinda la Medicina basada en la evidencia, la ultima revisión sistemática sobre la suplementación con ácido fólico realizada por el grupo Cochrane (Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Suplementación periconcepcional con folato y/o multivitaminas para prevenir defectos del tubo neural: The Cochrane Library, Issue 1, 2002.)

Los criterios utilizados para la inclusión de los estudios que forman parte de esta revision sistematica, al igual que los criterios de búsqueda y la metodología de la revisión fueron adecuados. Se incluyeron 4 ensayos clinicos que suplementaron con Acido Folico, cuya calidad metodológica fue variable. En dos de los 4, el método de aleatorización no fue claro. 2 no tenían justificación sobre el tamaño de la muestra y otro de los estudios incluidos no alcanzo el tamaño de la muestra planeado.

Los resultados de este meta análisis son contundentes, el riesgo relativo (RR) del nacimiento de un neonato con defectos del tubo neural en el grupo que recibió suplementación, comparado con el grupo que no recibió suplementación, fue 0,28 (IC 95% 0,15-0,53). Esto significa una reducción del riesgo de padecer un defecto del tubo neural de 72% menos si se suplementa con acido folico comparado con no hacerlo. El numero necesario a tratar (NNT) es de 128, o sea, que se deben tratar 128 pacientes para prevenir 1 defecto del tubo neural. Considerando la alta morbi-mortalidad de este defecto congénito este número no es tan elevado.(Fig. 3)

Este efecto beneficioso no sólo redujo la recurrencia (RR: 0,13; IC 95%: 0,03-0,65), sino la aparición del defecto por primera vez (RR: 0,32; IC 95%: 0,16-0,64). Estos resultados se observan solo con la administracion de Acido Folico, la ingesta de multivitaminas no modifica los resultados ni tiene un efecto beneficioso.

Figura 3: Suplementación con Ácido fólico para prevención de defectos del tubo neural

Los estudios clínicos incluidos en esta revisión tuvieron bajo poder para identificar diferencias en otros defectos congénitos (reducción de miembros, hendiduras orofaciales y otras anomalías congénitas combinadas).

Con respecto a las dosis de folato, en estos estudios para evitar la recurrencia se utilizaron dosis entre 3.6 y 4.0 MG/día y para la prevención primaria la dosis utilizada fue de 0.8 MG/día. Aun no esta estipulada cual es la dosis mínima necesaria, pero al ser los resultados tan contundentes con estas dosis de suplementacion no seria ético realizar un estudio donde estas se reduzcan. En esta revisión también se analizan diferentes estrategias para aumentar el folato en la dieta habitual de las pacientes en edad de procrear y embarazadas, y de esta forma, "garantizar" el folato necesario a toda la población. Como ejemplo se nombra a la decisión del Centro para la prevención y control de enfermedades de los Estados Unidos(CDC), quienes decidieron en 1998 que se debe agregar Ácido fólico a las harinas(cereales), pastas y arroz. Pero también existen trabajos de investigación que informan sobre diferencias en la absorción del ácido fólico ya sea como aditivo o como naturalmente se encuentre en los alimentos.

En esta revisión quedan algunas preguntas sin respuesta, como por ejemplo, que ocurre con los embarazos no planeados, en donde no se va a tener la posibilidad de realizar prevención primaria o secundaria y otra pregunta que surge es si una paciente tiene una ingesta asesorada para consumir mayor cantidad de folato  en su dieta habitual alcanzaría los miligramos diarios de folato recomendados como preventivos. Un nuevo estudio clínico a gran escala realizado en China corroboró los resultados de esta revisión. En este estudio clínico cuasiexperimental realizado en regiones de alta y baja prevalencia de defectos del tubo neural, se indico la ingesta de 0.4MG de ácido fólico por día hasta el final del primer trimestre del embarazo. Las mujeres que recibieron folato en el período periconcepcional, con un alto índice de cumplimiento (definido como un mínimo del 80% de la tasa de ingesta del suplemento), demostraron una reducción del riesgo del 85% en la región con un alto índice de defectos del tubo neural, y una disminución del riesgo del 40% en la región con un bajo índice de defectos del tubo neural.

Resumiendo, los suplementos de Acido folico antes del embarazo y durante los dos primeros meses de gestación ayudan a prevenir los defectos del tubo neural. Ahora los médicos y los encargados de la salud pública en nuestro país enfrentamos un nuevo desafío, que es como llevar este conocimiento a la práctica diaria.
Todos los días nacen niños con defectos del tubo neural, que podrían ser evitados si se aplicara cualquier método de prevención primaria o secundaria, suplementos farmacológicos o fortificación de comestibles con acido folico. Por ahora solo tenemos disponibles los suplementos farmacológicos.

Además de la accesibilidad que todas las mujeres tendrían que tener a los suplementos de Acido folico, deberían mejorarse los programas de educación, para que todas las mujeres del país conozcan los beneficios del ácido fólico sobre su futuro hijo y de esta forma solicitar asesoramiento antes de quedar embarazada.

1. Medico Especialista en Tocoginecologia y Perinatologia.
Jefe del Departamento Materno Infantil del Hospital Nacional Prof. A. Posadas.

2. Medico Obstetra y ginecologo
Medico del Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas.
Becario del Comité de Epidemiologia y Medicina basada en la evidencia del Departamento Materno infantil del Hospital Posadas.