“Enfermedades endémicas en Sudamérica: ¿cuál será el rol de la reumatología?”, el tema que había propuesto el 58° Congreso Argentino del a Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), resultó muy convocante: proponía la necesidad urgente de una mirada local (sudamericana, para más precisiones) respecto de patologías globales, concretamente las enfermedades reumáticas (ER). “Sudamérica es un mosaico étnico y sociodemográfico, donde conviven enfermedades globales con enfermedades propias”, destacó Lisia Mota, directora científica de la Sociedad Brasileña de Reumatología, y profesora en los programas de Posgrado en Ciencias Médicas y de Patología Molecular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Brasilia. Dadas las diversas características regionales (tanto las humanas como las epidemiológicas), propuso para el análisis la metáfora del “mosaico”. ¿Por qué? Porque un mosaico es una obra de arte, pero no una cualquiera: se crea uniendo pequeñas piezas para formar el diseño. “Armar el mosaico sudamericano significa reconocer cada pieza para comprender la imagen completa”, advirtió, y con mucho fundamento: la situación epidemiológica sudamericana está bastante complicada, y en reumatología, las implicancias son serias. El mosaico es nuestro; solo los reumatólogos sudamericanos podemos armarlo”, resaltó.
Primeras piezas del mosaico: el panorama epidemiológico sudamericano |
En estos años nuestro subcontinente ha sufrido un brote récord de dengue y fue noticia: según la OPS, “el número de casos de dengue registrados durante el primer semestre del 2024 superó al número de casos reportado en un año, de todos los años anteriores registrados”. Aunque más silenciosamente, hubo alta circulación de chikungunya, especialmente en Brasil; y si bien la incidencia de zika fue menor en general, en Argentina se registró aumento de casos en los últimos meses de 2024 y principios de 2025: según la Fundación IO, hasta el 11 de junio de 2025 se reportaron 720 casos, en comparación con los 56 de 2024. Estas tres arbovirosis no solo comparten el vector, suelen presentarse con síndrome febril exantemático con artralgias y mialgias, astenia y fenómenos autoinmunes y simular enfermedades reumáticas, por lo que hay que estar muy atentos. Y en casos como chikungunya y zika, las infecciones pueden cronificarse y necesitar atención especial.
Pero la preocupación de Mota es que se pierden de vista también la fiebre amarilla, a pesar de que entre noviembre de 2024 y mayo de 2025 provocó, con el aumento de casos y cambios en la distribución geográfica, tres alertas epidemiológicas de OPS. Y también patologías mucho menos “famosas”, como lepra, leishmaniasis y enfermedad de Chagas, cuyos efectos en pacientes inmunosuprimidos (que son muy frecuentes en los casos de enfermedades reumáticas autoinmunes) pueden ser fatales. Analizó la importancia de estas que hemos nombrado, pero –destacó– las que integran el mosaico, y deberían ser tenidas en cuenta, son muchas más: tuberculosis, histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, esporotricosis, estrongiloidiasis, esquistosomiasis, brucelosis y artonelosis, entre otras.
Investigación para dar respuestas |
Vamos a incorporar ahora al mosaico piezas de otro color, las que nos dirán qué se puede hacer y qué es fundamental hacer. Para empezar, para la fiebre amarilla hay inmunización disponible, eficaz y segura… ¡desde 1937!; pero es una vacuna a virus vivo atenuado. Y aunque es mucho más nueva, también la hay –del mismo tipo– contra el dengue.
“Ambas son un desafío en pacientes inmunosuprimidos, y es indispensable analizar la relación costo-beneficio”, reconoció Mota. Pero como el mosaico es nuestro, y es indispensable la evidencia científica, generarla es lo que ella y su equipo están haciendo respecto de fiebre amarilla. En el congreso presentó como ejemplo, entre otros, resultados del trabajo “Vacunación contra la fiebre amarilla en pacientes inmunosupresores con diagnóstico de enfermedades reumáticas”, cuyo resumen destaca: “La vacuna contra la fiebre amarilla es el único medio eficaz de protección, pero está contraindicada en pacientes inmunocomprometidos. El objetivo de este trabajo fue informar sobre una serie de casos de pacientes reumatológicos que utilizaban inmunosupresores y fueron vacunados contra esta enfermedad”. De 70 personas que formaron la muestra, 16 (22,5 %) reportaron algún efecto adverso menor; y de las 8 que usaban inmunobiológicos, solo uno presentó un efecto adverso leve; el texto destaca que esas reacciones adversas “no fueron más frecuentes que entre los individuos inmunocompetentes”. El texto termina con la frase “este es el primer estudio sobre este tema”, es decir, fue la primera pieza de este color añadida por sudamericanos a nuestro mosaico.
Hay más y en definitiva, las conclusiones al respecto fueron las siguientes:
• La vacunación es segura con estrategias personalizadas.
• Preferentemente, vacunar antes antes del inicio de la inmunosupresión.
• Si la inmunosupresión es moderada, vacunar.
• Si la inmunosupresión es intensa: valorar riesgo/beneficio de suspender la inmunosupresión y reanudar tras la vacunación.
• Usar dosis fraccionadas en brotes y campañas masivas.
En síntesis, en el caso de la fiebre amarilla hay relativo margen de maniobra para inmunizar, pero ¿qué pasa con el dengue? “No existen estudios sólidos sobre la vacunación actual con virus vivo atenuado contra el dengue en pacientes con enfermedades reumáticas o inmunosuprimidos –señaló Mota a IntraMed.
Sin embargo, al igual que con la vacuna contra la fiebre amarilla, si el médico tratante considera que, en el contexto epidemiológico del paciente, el beneficio potencial de la vacunación supera los riesgos, puede evaluarse la interrupción temporal de la inmunosupresión para permitir la aplicación de la vacuna”.
“Pero la recomendación general sigue siendo no vacunar a este grupo, especialmente cuando se encuentran bajo tratamiento inmunosupresor o biológico”, agregó. Cabe destacar que se está avanzado hacia vacunas de ADR mensajero (como muestra esta investigación publicada en diciembre de 2024, pero hay mucha evidencia científica por lograr todavía…
Estar alertas para tratar |
Piecitas de un tercer color constituyen una enfermedad bacteriana, la lepra, y dos parasitosis, la leishmaniasis y la enfermedad de Chagas. Son del mismo color, pero con variaciones de gama, pues lo que tienen en común es que los diagnósticos diferenciales son cruciales. “Ante artritis, neuropatías o fiebres prolongadas, es clave tener en consideración las enfermedades endémicas sudamericanas; nuestra mirada debe ser integrada”, instó nuestra especialista.
Veamos algunos detalles:
• La lepra, cuyo nombre “culto” es enfermedad de Hansen, “es endémica en Sudamérica y genera complicaciones dermatológicas y neurológicas, pero también musculoesqueléticas, por lo que la sospecha debe ser alta”, advirtió Mota, y alertó sobre la posibilidad de “mimetismo”: la presentación de le enfermedad puede imitar artritis reumatoidea, vasculitis sistémicas, espóndiloartritis, por lo que es clave el diagnóstico diferencial confirmado con baciloscopio, biopsia o PCR. “Si se confirma y la persona está con biológicos, hay que evaluar el riesgo; y si hay lepra activa, pausar el biológico”, indicó.
• La leishmaniasis, conocida como “la gran imitadora”, genera una respuesta inmunitaria intensa; artralgias y mialgias; ciertos autoanticuerpos en común con las ER, y manifestaciones sistémicas inflamatorias que simulan lupus, artritis reumatoide o vasculitis. Por ese motivo –destacó nuestra especialista– es crucial alto grado de sospecha, especialmente en caso de úlceras crónicas. Destacó que no hay un “patrón oro” para el diagnóstico, y que “los cultivos son poco sensibles y las serologías, limitadas”, pero hay que intentarlo (PCR/POC, según disponibilidad) y tratar. “Se sugiere ajustar o pausar la inmunosupresión, caso a caso, en presencia de edema-infecto-reuma”, recomendó.
• La enfermedad de Chagas es una pieza grande de este grupo: según el informe “Health in the Americas 2024”, de OPS, en 2024 había, en la región de las Américas, entre 6 y 8 millones de infectados, y aproximadamente 65 millones de personas en riesgo. Y el mayor peligro, si hay comorbilidad con enfermedades reumáticas, es la reactivación del parásito en personas con infección crónica de Chagas, que puede producirse como efecto de los fármacos. Y también es una buena imitadora: “puede causar mialgias y atralgias, fiebre prolongada, miocarditis y paniculitis, y simular brote de artitis reumatoidea, miositis, lupus eritematoso sistémico o vasculitis –advirito Mota–. Y también compromiso digestivo con dilatación esofágica (megaesófago) y disfagia/reflujo, lo que requiere dierenciar de la esclerosis sistémica”.