Síndrome multiorgánico paraneoplasico autoinmune en un niño

El síndrome paraneoplásico multiorgánico autoimmune (SPMA) o pénfigo paraneoplásico abarca una gran cantidad de hallazgos mucocutáneos y sistémicos. El compromiso mucocutáneo en el pénfigo paraneoplásico es prominente, con lesiones erosivas dolorosas que involucran el epitelio oral, nasal gastrointestinal alto, respiratoria, ocular y  genital. Las manifestaciones cutáneas son inconstantes y a menudo consisten en máculas, pápulas y placas inflamatorias polimorfas.

Los exámenes histopatológicos clásicamente revelan acantólisis, formación de ampollas intraepidérmicas y depósitos de inmunoreactantes a lo largo de la membrana basal y dentro de los espacios epiteliales intercelulares. La  neoplasia asociada es un hallazgo requerido del SPMA pero puede estar oculta al inicio de las lesiones cutáneas. Los pacientes con SPMA frecuentemente tienen compromiso pulmonar significativo que responde a la alta frecuencia de mortalidad.  
 
La ocurrencia de SPMA en la niñez se ha informado infrecuentemente. Cuando el SPMA ocurre entre los niños, la enfermedad de Castleman es la neoplasia subyacente más común, con bronquiolitis obliterante  progresiva que produce destrucción pulmonar y muerte.

Se informa un caso de un niño de 10 año que desarrolló una erupción mucocutáneo difuso que era clínica e inmunopatologicamente consistente con SPMA. La evaluación sistémica reveló un tumor retroperitoneal,  secundario a la enfermedad de Castleman.   
  
Caso clínico  
  
Un niño blanco, de 10 años de edad, previamente sano, se presenta con una historia de 2 meses de una erupción papular en el tronco, conjuntivitis, estomatitis ulcerativa, inflamación del pliegue proximal de las uñas, y distrofia ungueal. La evaluación anterior incluyó títulos para micoplasma positivos y una biopsia de piel que se interpretó como eritema multiforme/síndrome de Stevens-Johnson. Las lesiones mucocutáneas eran resistentes al tratamiento con corticosteroides sistémicos.

Presentaba fiebre, tos durante 6 a 8 semanas, fatiga, estreñimiento, y pérdida de peso, con pobre actitud alimentaria atribuible a las úlceras orales dolorosas. El examen físico reveló a un muchacho delgado con cianosis perioral y taquipnea en reposo. Un examen facial reveló conjuntivitis exudativa bulbar y palpebral, descamación de la lengua y encías, y eritema erosivo de la encía interdental. Las placas eritematosas estaban presentes en ambas palmas, con eritema y edema distal de los dedos y distrofia ungueal. Además, en el glande había una placa eritematosa con ulceración focal. Las pústulas estaban presentes en las rodillas y tobillos. Tenía dolor a la palpación del cuadrante superior derecho e izquierdo al examen abdominal. El diagnóstico diferencial inicial incluyó el síndrome de Reiter, la enfermedad de Behcet, lupus eritematoso, dermatomiositis, y SPMA.   
  
Las investigaciones del laboratorio revelaron hemograma completo normal, eritrosedimentación normal (8 mm), y títulos negativos para anticuerpo antinuclear (Hep-2), anti-ADN, anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, anti-Smith, anti-U1-ribonucleoproteina, anti-Jo-1, anticuerpo citoplásmático anti-neutrófilos citoplasmáticos, anticuerpo perinuclear anti- neutrófilos citoplasmáticos, anticuerpos anticardiolipina, crioglobulinas, HLA-B27, y HLA-B5. Los resultados de análisis de orina eran normales. Los resultados de radiografía de tórax eran inicialmente normales.  

Los exámenes histopatológicos de biopsias cutáneas demostraron dermatitis vacuolar con acantolisis mínima, un aumento ligero en la mucina del tejido conectivo, y el engrosamiento focal de la membrana basal. El estrato córneo era compacto y paraqueratótico. Una muestra obtenida posterior a la terapia con corticoesteroides mostró dermatitis vacuolar con ulceración, acantolisis, formación de abscesos, y vasculitis subyacente. No se observó por inmunofluorescencia directa  inmunoglobulinas (Ig) IgG, IgA, IgM, o componente 3 del complemento (C3).  Por inmunofluorescencia indirecta se mostró marcación intercelular y dermo/epidérmico para IgG y C3. El pefigo paraneoplásico se diagnosticó en base a los hallazgos clínicos y resultados histopatológicos. En ese momento no era evidente ninguna neoplasia.  
 
El estreñimiento persistente y la presencia de dolor abdominal incitaron la evaluación del abdomen mediante tomografía computada (CT) que mostró una masa (5.5 x 7 x 9 centímetros) en el espacio retroperitoneal inferior derecho. Una biopsia abierta, complicada por sangrando significativo, se interpretó como indicativo de un hemangioma. La resonancia magnética angiográfica fue realizada para delinear la naturaleza vascular de la masa; reveló que la masa estaba vascularizada por un gran vaso, que fue embolizado.
Temprano en el curso de la enfermedad, los síntomas respiratorios del paciente empeoraron.

La evaluación tomográfica del tórax demostró un infiltrado intersticial difuso. Debido a las lesiones de la boca, era imposoble realizar pruebas de función pulmonar. Un diagnóstico clínico de bronquiolitis obliterante era realizado. El paciente se trató con prednisona (2 mg/kg por día) y luego se administró intravenosamente inmunoglobulina (24 g) y ciclosporina (350 mg/día). Los hallazgos de la piel mejoraron temporalmente, salvo aquéllos de las falanges distales. Era como consecuencia iniciada la terapia con rituximab (anticuerpo monoclonal contra las células B) y daclizumab (anticuerpo contra el receptor de interleukina-2).
 
Cuatro meses después de la presentación, el paciente se envió a un centro académico cercano para la resección parcial del tumor. El examen histopatológico reveló una variante vascular del tumor de Castleman. El examen inmunohistoquímico para el herpesvirus humano 8 fue negativo. Tres meses después de la cirugía, el paciente recibió radioterapia en abdomen.  
 
Las pruebas de función pulmonar se realizaron 5 meses después de la presentación inicial y después de la resección parcial del tumor, cuando las lesiones orales habían mejorado. Los estudios eran consistentes con enfermedad pulmonar restrictiva y obstructiva severa con atrapamiento aéreo. No había mejoría con broncodilatores al modelo obstructivo.  
 
Durante el curso de la enfermedad, el paciente sufría admisiones múltiples debido a fiebre y pérdida de peso. Desarrolló simblefaron como resultado de las conjuntivitis crónicas y perdió las uñas.  
 
Catorce meses después de la presentación, la función pulmonar del paciente había deteriorado progresivamente. La TC de tórax mostró nuevo desarrollo de bronquiectasias, con la progresión de las previamente identificadas, lesiones  quísticas en ambos pulmones y áreas crecientes de opacidad, sobre todo en lóbulo inferior izquierdo. El lavado broncoalveolar fue realizado y no mostró inflamación superficial o friabilidad de la mucosa. Las cultivos eran negativas para infección bacteriana, fúngica o viral.

Las secciones de una biopsia pulmonar abierta realizada en el mismo día mostraron evidencia de enfermedad de la pequeña vía aérea, con mucoestasis y ausencia de bronquíolos respiratorios en las secciones visibles. Había también neumonía intersticial, con granulomas no necrotizantes pequeños y multinucleated las células gigantes presentan que era probable un hallazgo incidental en el contexto de enfermedad de la pequeña vía aérea. La TC de abdomen y pelvis mostró un tumor residual (2 x 3 centímetros) inferior al riñón derecho en la pelvis. Un mes después de la biopsia pulmonar, a pesar de la terapia médica agresiva, se decidió enviar al paciente a su domicilio, en cuidados paliativos y se murió al poco tiempo.