Síndrome CKM: Como as novas recomendações de 2026 mudam a prática clínica

A Diretriz AHA/ACC/ADA/ASN de 2026 estabeleceu um novo marco no manejo da síndrome cardiovascular-rim-metabólica (CKM), uma condição sistêmica definida pelas complexas interconexões entre fatores de risco metabólicos, doença renal crônica (DRC) e doenças cardiovasculares (DCV). Este documento foi estruturado para servir como um recurso dinâmico e prático para médicos da atenção primária e especialistas, visando oferecer orientações baseadas em evidências.

A elaboração do documento contou com um comitê de redação multiprofissional, além de defensores dos direitos dos pacientes. As recomendações foram sustentadas por uma revisão extensiva da literatura publicada entre 2015 e 2025, utilizando bases de dados como PubMed/MEDLINE e Cochrane Library. O escopo da diretriz concentrou-se na população adulta (≥18 anos), enfatizando que o tratamento deve focar na causa raiz da síndrome CKM: a adiposidade excessiva e disfuncional.

Um dos pilares centrais desta abordagem foi a transição para modelos de cuidado interdisciplinares, que buscam mitigar a fragmentação do atendimento por subespecialidades e focar no paciente de forma holística. Além disso, a diretriz atribuiu grande importância aos determinantes sociais da saúde e à modificação do estilo de vida como estratégias para prevenir a progressão da doença e promover a regressão dos estágios da síndrome. Por fim, o documento incorporou atualizações na predição de risco cardiovascular através das equações PREVENT, permitindo uma personalização maior das terapias preventivas e protetoras, tanto cardíacas quanto renais. Abaixo, a equipe da IntraMed Brasil trouxe um resumo técnico sobre as principais atualizações.

O estadiamento da síndrome CKM foi desenhado para refletir a progressão fisiopatológica da doença e permitir intervenções mais precoces e personalizadas.

Espectro dos estágios:

·       Estágio 0: Pacientes sem fatores de risco metabólicos, com peso, glicemia, pressão arterial e função renal normais. Neste caso, o foco é a prevenção.

·       Estágio 1: Caracterizado por adiposidade excessiva ou disfuncional (sobrepeso/obesidade ou pré-diabetes), sem outros fatores de risco ou doença orgânica.

·       Estágio 2: Presença de fatores de risco metabólicos ou DRC de moderado a alto risco.

·       Estágio 3: Inclui indivíduos com DCV subclínica (como escore de cálcio ≥100 ou biomarcadores de insuficiência cardíaca elevados) ou equivalentes de risco, como DRC de muito alto risco.

·       Estágio 4: DCV clínica estabelecida (doença coronária, insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico, doença arterial periférica ou fibrilação atrial) em conjunto com fatores de risco CKM.

Para guiar a intensidade das intervenções nos Estágios de 0 a 3, a diretriz estabeleceu a quantificação de risco por meio das equações Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTS (PREVENT). Essa ferramenta substitui modelos anteriores ao estimar o risco em 10 e 30 anos não apenas para a doença aterosclerótica (ASCVD), mas também para a insuficiência cardíaca (IC) e para a DCV total. A sua aplicação é fundamental para refinar o estadiamento clínico, uma vez que um risco de DCV previsto ≥20% em 10 anos é adotado como critério para classificar um indivíduo no Estágio 3. Além disso, um risco previsto ≥7,5% em 10 anos serve como o limiar crítico para priorizar o início de farmacoterapias cardioprotetoras e renoprotetoras, além de indicar um controle pressórico mais rigoroso. Ao incorporar variáveis como o índice de massa corporal (IMC) e a Taxa de Filtração Glomerular Estimada (eGFR) em seus modelos base, as equações PREVENT permitem que o clínico harmonize o tratamento com a probabilidade absoluta de eventos futuros, garantindo que a agressividade da terapia seja proporcional ao risco individual do paciente.

Independentemente do risco basal, certos parâmetros, como antropometria e pressão arterial, devem ser monitorados anualmente em todos os adultos para identificar precocemente a transição entre estágios CKM. Além disso, o rastreamento de lipídios, glicemia e função renal deve ser realizado a cada 5, 2 a 3 e anualmente em pacientes em estágio 0, 1 e 2 em diante, respectivamente. Ademais, a partir do estágio dois é obrigatória a avaliação renal dupla (TFGe associada à Razão Albumina/Creatinina Urinária).

Além disso, em pacientes com outras condições, as diretrizes enfatizaram o rastreamento direcionado. Por exemplo, na pré-IC foi recomendada a avaliação de biomarcadores cardíacos. Para pacientes com doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica, recomendou-se o uso do índice FIB-4 a cada 1 a 2 anos ou 2 a 3 anos em adultos com diabetes ou ≥2 fatores de risco cardiometabólicos ou naqueles com estágio 1 devido à pré-diabetes, respectivamente. Por fim, para pacientes com apneia obstrutiva do sono, deve-se realizar uma avaliação anual dos sintomas e uso de ferramentas de rastreio validadas (como o questionário STOP-BANG) para todos os adultos com síndrome CKM e obesidade.

Determinantes sociais da saúde adversos levam ao desenvolvimento de fatores de risco CKM, prejudicam o autocuidado e reduzem o engajamento dos pacientes com o sistema de saúde, contribuindo significativamente para as disparidades na mortalidade por DCVs. Os profissionais de saúde devem utilizar ferramentas validadas para identificar necessidades sociais não atendidas, como insegurança alimentar e habitacional, dificuldades financeiras e de transporte, exposição a violência e necessidade de serviços básicos, como água e luz.

O cuidado deve ser expandido, incluindo assistentes sociais e agentes comunitários de saúde com o objetivo de otimizar o tratamento holístico. Além disso, para os pacientes que tenham determinantes sociais de saúde adversos identificados, eles devem ser conectados ativamente a recursos comunitários que forneçam suporte social.

Deve-se implementar modelos de cuidado interdisciplinar para pacientes com sobreposição entre as condições que compõem a síndrome CKM, especificamente o diabetes tipo 2 (DM2), a DRC e a DCV. Esse cuidado deve abranger desde intervenções intensivas no estilo de vida até a otimização da terapia médica.

Um elemento inovador dessa estratégia foi a ênfase na figura do coordenador de cuidados CKM, que atua como um ponto de contato designado para articular os esforços da equipe multiprofissional. Este tem a função de apoiar tanto os clínicos quanto os pacientes, facilitando a navegação no sistema de saúde, garantindo a implementação de terapias baseadas em evidências e promovendo a educação do paciente para o autocuidado.

A estruturação desse modelo interdisciplinar pode seguir dois caminhos principais: o modelo de cuidado baseado em valor ou o baseado em volume. No primeiro, equipes interdisciplinares que incluem representantes de diversas subespecialidades desenvolvem protocolos conjuntos para gerenciar pacientes com multimorbidades, utilizando o coordenador de cuidados para facilitar a comunicação entre as especialidades. No segundo, o foco recai sobre pacientes de altíssimo risco que são encaminhados a subespecialistas específicos, com o coordenador auxiliando na navegação entre as diversas consultas e exames.

O manejo do sobrepeso e da obesidade é o pilar fundamental para o cuidado da saúde CKM, uma vez que a adiposidade excessiva e disfuncional é a causa raiz da progressão da síndrome. A diretriz recomendou que a avaliação da adiposidade em adultos seja feita anualmente por meio da combinação do IMC e da circunferência abdominal, sendo que esta última oferece informações complementares essenciais sobre a gordura visceral, um motor crítico da resistência à insulina e inflamação sistêmica. O objetivo terapêutico principal é prevenir o avanço para estágios mais graves da síndrome ou promover a sua regressão, visando uma perda de peso inicial de, pelo menos, 5% a 10%.

O modelo de tratamento proposto segue uma abordagem multimodal e escalonada. As modificações intensivas no estilo de vida (dieta hipocalórica e atividade física regular) permanecem como a terapia de primeira linha para todos os pacientes. No entanto, para indivíduos que não atingem as metas de perda de peso apenas com mudanças comportamentais, as diretrizes recomendaram o uso adjuvante de farmacoterapias, com ênfase nas terapias baseadas em GLP-1 (como semaglutida e tirzepatida) por sua alta eficácia na redução de peso e melhoria dos perfis de risco CKM. Para casos de obesidade grave ou quando comorbidades como o diabetes tipo 2 estão presentes, a cirurgia metabólica e bariátrica foi indicada como a opção mais potente para garantir uma perda de peso sustentada a longo prazo e reduzir a mortalidade.

A diretriz preconizou a utilização mandatória de terapias anti-hiperglicêmicas cardioprotetoras em adultos com DM2 que possuam DCV estabelecida ou com risco aumentado de desenvolvê-la. Nestes casos, foi recomendado a implementação de inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (SGLT2i), terapias baseadas no peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1), ou ambos.

A escolha do agente deve ser personalizada com base nas comorbidades predominantes do paciente: os SGLT2i são priorizados em casos de IC, pré-IC ou DRC, enquanto as terapias baseadas em GLP-1 são preferenciais para pacientes com obesidade de classe II ou superior, hiperglicemia grave (HbA1c ≥ 9%) ou doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica. A combinação das duas classes pode ser considerada para maximizar a proteção orgânica em pacientes com múltiplos fatores de risco ou risco predito muito elevado, dado que seus mecanismos de benefício são distintos e possivelmente aditivos. Embora a metformina continue sendo uma opção eficaz para auxiliar no alcance de metas glicêmicas individuais, as terapias cardioprotetoras devem ser as protagonistas no manejo inicial da síndrome CKM para garantir os benefícios de sobrevida demonstrados em ensaios clínicos.

Para a gestão da DRC, foi recomendado a avaliação anual tanto da TFGe quanto da Razão Albumina/Creatinina Urinária para caracterizar adequadamente o estágio da doença e guiar o tratamento. Para pacientes com DRC associada ao DM2 ou com albuminúria (RAC ≥30 mg/g), os inibidores do sistema renina-angiotensina (iSRA) e os iSGLT2 devem ser utilizados como terapia de primeira linha para retardar a progressão da disfunção renal e reduzir o risco de eventos cardiovasculares.

Caso a albuminúria persista, as diretrizes orientaram a adição de um antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroidal (nsMRA), especificamente a finerenona, ou de uma terapia baseada em GLP-1. Dentro desse grupo, a semaglutida (na dose de 1,0 mg) é atualmente o único agente com benefício renal e cardiovascular primário demonstrado em pacientes com diabetes e DRC com albuminúria, sendo priorizada em cenários de hiperglicemia não controlada ou obesidade.

Para o tratamento da doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) deve ser priorizado uma abordagem intensiva das comorbidades metabólicas e renais para otimizar a prevenção secundária, visando reduzir a recorrência de eventos isquêmicos e a perda da função renal.

Para o manejo do excesso de peso em pacientes com DCVA, as diretrizes recomendaram intervenções comportamentais intensivas e o uso de terapias baseadas em GLP-1 (especialmente a semaglutida 2.4 mg) por seus benefícios cardiovasculares comprovados. A cirurgia metabólica e bariátrica foi indicada como uma opção benéfica para pacientes com IMC ≥ 30 kg/m² que não alcançaram as metas ponderais com o tratamento clínico. É importante ressaltar que agentes contendo fentermina ou naltrexona/bupropiona devem ser evitados nesta população devido ao potencial de aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca.

No cenário do DM2 associado à DCVA, a implementação de iSGLT2 ou terapias baseadas em GLP-1 foi mandatória para reduzir a mortalidade e eventos cardiovasculares. A escolha do agente deve ser individualizada: os iSGLT2 são priorizados quando há risco elevado ou presença de IC, enquanto os análogos de GLP-1 são preferenciais para a redução de eventos ateroscleróticos, como infarto. A combinação de ambas as classes pode ser considerada para maximizar os benefícios em pacientes de altíssimo risco.

Para pacientes com DRC e DCVA, o manejo é análogo ao recomendado para os estágios CKM 2 e 3, utilizando iSRA e iSGLT2 como terapia de primeira linha. Caso a albuminúria persista após a otimização dessas terapias, recomenda-se a adição de um nsMRA (finerenona) ou de uma terapia baseada em GLP-1 para conferir proteção renal e cardiovascular adicional.

Para pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), recomendou-se a implementação da terapia quádrupla, composta por betabloqueadores, antagonistas do receptor mineralocorticoide (MRA) esteroidais, iSGLT2 e iSRA. Dentro desta última classe, os ARNI (sacubitril/valsartana) são preferenciais em relação aos IECA ou BRA, sempre que disponíveis, devido à sua maior eficácia na redução da mortalidade e das hospitalizações. O uso de iSGLT2 e iSRA é especialmente enfatizado por conferir benefícios duplos, protegendo simultaneamente o sistema cardiovascular e preservando a função renal.

No contexto da IC com fração de ejeção levemente reduzida (ICFElr) ou preservada (ICFEp), os iSGLT2 foram consolidados como a terapia de primeira linha. Para o subgrupo de pacientes com ICFEp que apresentam obesidade ou outros fatores de risco metabólicos, as diretrizes recomendaram a adição de terapias baseadas em GLP-1, que demonstraram melhorias significativas na capacidade funcional, na redução de sintomas e na prevenção de eventos de agravamento da IC.

Por fim, a diretriz orientou a consideração de nsMRA, especificamente a finerenona, para pacientes com ICFElr/ICFEp que possuam a combinação de diabetes tipo 2 e doença renal crônica. Essa intervenção visa reduzir a carga de hospitalizações por IC e retardar a progressão da disfunção renal.