Sangre autóloga y corticoides en la epicondilitis lateral

La epicondilitis lateral (EL) es un trastorno musculoesquelético común que afecta los tendones extensores del antebrazo y se manifiesta como dolor en el lado lateral del codo y limitación funcional durante las actividades diarias. Dado que la degeneración del tendón es la patología subyacente, un enfoque terapéutico eficaz debería revertir la degeneración a regeneración, asegurando el alivio de los síntomas sin recurrencia.

Aunque existen muchas opciones, sigue siendo difícil llegar a un consenso sobre el tratamiento único óptimo para la EL. Tradicionalmente, las inyecciones han servido como una medida preliminar antes de recurrir a intervenciones quirúrgicas, especialmente en casos resistentes. Las terapias de inyección más nuevas, como las inyecciones de sangre autóloga (SA) y de plasma rico en plaquetas (PRP), han ganado aceptación entre los cirujanos ortopédicos. Sin embargo, las inyecciones de corticosteroides (CS) siguen estando entre los tratamientos más comúnmente empleados para la EL.

Un inconveniente significativo de las inyecciones de CS es su alta tasa de recurrencia. Los pacientes suelen experimentar una recuperación rápida, que dura aproximadamente un mes. Este alivio transitorio, denominado "período de luna de miel", es de corta duración, lo que lleva a una recurrencia de los síntomas. Por el contrario, la terapia de inyección de SA tiende a ofrecer una reducción gradual pero constante de los síntomas, con una tasa de recurrencia marcadamente menor. Se postula que la SA aborda la degeneración intrínseca del tendón, con un proceso restaurador que abarca un período más extenso.

Se planteó la hipótesis de que una inyección combinada de CS y SA podría ofrecer un tratamiento superior para la EL. Esta combinación podría proporcionar una resolución más rápida de los síntomas debido a la acción inicial del CS con una tasa de recurrencia más baja debido a la acción regenerativa de la SA. El propósito de este ensayo clínico aleatorizado fue probar tres tipos diferentes de inyecciones para el tratamiento de la EL: SA, CS y su combinación (SA + CS).

Se llevó acabo un ECA en pacientes ambulatorios ≥ 18 años con síntomas y hallazgos de EL por más de 3 meses. Se excluyeron aquellos con antecedentes de traumatismo reciente, enfermedad congénita o neuromuscular, anomalía o cirugía previa de la extremidad superior, enfermedad reumática, patología del disco cervical o síndrome del túnel carpiano, tratamiento con CS sistémicos, cualquier tratamiento de inyección local previo y reacción alérgica previa a anestésicos locales y CS.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a tres grupos de tratamiento (SA vs. CS vs. su combinación). Los pacientes del grupo SA recibieron 1 ml de sangre venosa autóloga mezclada con 2 ml de clorhidrato de prilocaína al 2%, los del grupo CS recibieron 1 ml de acetato de metilprednisolona 40 mg mezclado con 2 ml de clorhidrato de prilocaína al 2% y los del grupo combinado (SA+CS) 1 ml de sangre venosa autóloga y 1 ml de acetato de metilprednisolona mezclado con 1 ml de clorhidrato de prilocaína al 2%. Todos recibieron 3 ml de material inyectado. No se prescribió ninguna terapia adicional, incluidos AINE o fisioterapia.

Los resultados funcionales se evaluaron con el cuestionario de evaluación de codo de tenista calificado por el paciente (siglas en inglés PRTEE), que consta de 15 ítems relacionados con dolor, actividades específicas y actividades diarias, y una puntuación total que varía de 0 (mejor resultado funcional) a 100 (peor resultado funcional). Para interpretar los resultados, se utilizó el valor de diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) descripto previamente en el estudio de Poltawiski y col., donde una disminución del 37% en el PRTEE se considera una recuperación completa o un cambio clínicamente significativo. El PRTEE se evaluó antes de la inyección (valores basales) y a los 15, 30 y 90 días.

Se midió la fuerza de agarre de la mano (FAM) antes y después de la inyección en todos los pacientes. Dado que varía según factores como la altura, el peso, la edad y el sexo, la FAM se calculó en cada paciente como un aumento porcentual según edad con respecto al valor inicial.

Teniendo en cuenta una tasa de abandono del 20%, el estudio incluyó un total de 120 pacientes, con 40 pacientes en cada grupo. Las variables continuas se expresaron como media y desviación estándar, y las variables categóricas como porcentaje y distribución de frecuencias.

En total, 119 pacientes completaron el estudio, lo que arrojó una tasa de seguimiento del 99,1%. Las características demográficas y clínicas iniciales de los grupos fueron estadísticamente comparables. Durante el período de seguimiento, no se observaron complicaciones.

Para el día 15, todos los grupos habían demostrado una mejora significativa en las puntuaciones de PRTEE en comparación con los niveles basales. Al comparar los grupos de tratamiento, CS mostró una reducción más pronunciada que SA e inyecciones combinadas (p = 0,001). Sin embargo, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos SA y combinado (p = 0,940). Para el día 30, los grupos SA y combinado mostraron una mejora significativa en las puntuaciones PRTEE, pero las puntuaciones funcionales en el grupo CS empeoraron. Se obtuvieron puntuaciones PRTEE similares en todos los grupos (p = 0,096). Para el día 90, la mejora en los grupos SA y combinado continuó, pero el grupo CS mostró un mayor deterioro. La inyección combinada fue un tratamiento más efectivo en comparación con SA o CS solos.

Al analizar la significación clínica, aquellos que mostraron un cambio en la puntuación PRTEE de menos del 37% fueron etiquetados como con tratamiento fallido. Por el contrario, un cambio de más del 37% indicó una mejoría clínicamente significativa. El tratamiento combinado SA + CS fue el más eficaz, ya que solo el 2,6% (n = 1) de los pacientes experimentó un fracaso del tratamiento, mientras que un 97,4% (n = 38) logró una mejoría clínicamente significativa. En el caso de SA, el 15% (n = 6) se sometió a un tratamiento fallido y el 85% (n = 34) mostró una mejoría significativa. El grupo CS fue el peor grupo, ya que el 45% (n = 18) y el 55% (n = 22) se sometieron a un tratamiento fallido y mostraron una mejoría significativa, respectivamente.

El seguimiento de la FAM mostró resultados que fueron paralelos a los resultados funcionales. Para el día 15, se observó una mejora en la FAM en todos los grupos. El grupo de SA registró un aumento del 6,7 ± 13,7%, el grupo CS mostró el mayor aumento de 24,1 ± 27,8% y el grupo SA + CS reportó un crecimiento del 12,4 ± 17,9%. El progreso continuó hasta el día 90, y los grupos SA y SA + CS mostraron mejoras marcadas en la FAM del 29,1 ± 26,9% y 36,6 ± 38,0%, respectivamente. En contraste, el grupo CS experimentó una leve mejora hasta el 20,6 ± 27,5%. Los avances intragrupo en la FAM durante el período de evaluación fueron estadísticamente significativos tanto para el grupo SA como para el grupo SA + CS, pero no para el grupo CS.

Este ECA tuvo como objetivo examinar y comparar la eficacia de SA, CS y una combinación de

ambos (SA + CS) para el tratamiento de la EL. La hipótesis postuló que la inyección combinada podría ofrecer resultados superiores en la resolución rápida de los síntomas y una menor tasa de recurrencia al aprovechar la acción inicial de CS y el potencial regenerativo de la SA. Los resultados destacaron que para el día 15, todas las modalidades de tratamiento habían producido mejoras significativas en las puntuaciones de PRTEE, con el grupo CS mostrando una reducción más pronunciada. Sin embargo, esta mejora temprana en el grupo CS comenzó a deteriorarse el día 30 y continuó hasta el día 90, lo que enfatiza el alivio proporcionado por las inyecciones de CS. Por otro lado, los grupos de SA e inyección combinada mostraron mejoras continuas en las puntuaciones de PRTEE, lo que confirma el rol de estos tratamientos en la reducción constante de los síntomas y el potencial abordaje de la degeneración intrínseca del tendón. El tratamiento combinado fue la modalidad más efectiva, con una mejora clínica sustancial y casos mínimos de tratamiento fallido. Esto implica que un mecanismo sinérgico potencial subyace al enfoque de tratamiento combinado, lo que sugiere que una estrategia terapéutica multimodal puede producir un alivio más duradero y confiable para las personas afectadas por EL.

Las inyecciones de CS se han utilizado desde la década de 1950 como una estrategia de tratamiento para la EL. El CS podría disminuir algunos mediadores inflamatorios y péptidos neuronales como la sustancia P, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, y la neuroquinina-1, que son responsables del dolor. Por lo tanto, la inyección de CS alivia el dolor inmediatamente, pero no puede revertir el proceso de degeneración dentro del tendón, y los síntomas regresan unas semanas después, cuando cesa el efecto inhibidor. De hecho, algunos autores plantean que las inyecciones de CS empeoran los resultados a largo plazo ya sea debilitando el tendón o permitiendo que los pacientes agraven aún más su tendinosis inicial al aliviar el dolor a corto plazo.

El mecanismo de acción de la inyección de SA tampoco se conoce, pero se cree que los mediadores celulares y humorales que se encuentran en la sangre inician la cascada de curación del tendón y revierten la degeneración, sin efectos secundarios graves. En la literatura actual, pocos estudios comparan las inyecciones de CS y SA para el tratamiento de la EL; de éstos, solo uno no pudo demostrar ninguna diferencia significativa entre SA y CS.

El presente estudio introduce una perspectiva novedosa al incorporar un enfoque de tratamiento combinado. La impresionante mejoría clínica y los beneficios sostenidos observados con SA + CS sugieren que esta modalidad combinada puede ofrecer una alternativa equilibrada y superior, que brinda alivio inmediato y recuperación a largo plazo.

Un tratamiento ideal para la EL debe garantizar un alivio inmediato del dolor, un retorno rápido a las actividades diarias y una baja tasa de recurrencia. En este estudio, se utilizó el efecto analgésico inmediato del CS y el efecto regenerativo a largo plazo del SA. Aunque la inyección de SA sola y la inyección con SA + CS dieron resultados clínicos finales similares, el tratamiento combinado tuvo efectos más duraderos en la función.

Este estudio tiene algunas fortalezas y limitaciones. El período de seguimiento fue relativamente corto, lo que limitó la evaluación de la eficacia a largo plazo y las tasas de recurrencia de las modalidades de tratamiento. Este estudio no fue ciego, lo que podría haber introducido sesgo en los resultados. Por otro lado, este fue un ECA, lo que proporciona un alto nivel de evidencia. No se perdieron pacientes durante el período del estudio y todos tenían características iniciales similares con respecto a varios parámetros.

Si bien SA y CS ofrecen beneficios distintos individualmente, un enfoque combinado SA + CS optimiza los resultados terapéuticos, proporcionando una mejora funcional rápida y sostenida con una tasa de recurrencia más baja. El uso de inyecciones combinadas parece ser un método prometedor, ya que combina el alivio inmediato del dolor proporcionado por los CS con los efectos restauradores sostenidos de la SA. Este enfoque es rentable, sencillo y no presenta complicaciones conocidas. En el futuro, se podrán experimentar otras combinaciones de inyecciones o métodos terapéuticos.