¿Sacrificar el cuidado de los pacientes por la prevención?

Durante miles de años, los médicos atendieron exclusivamente a las personas enfermas. Recién en las últimas cinco décadas el enfoque de la atención primaria se ha reorientado cada vez más hacia el riesgo, no hacia los síntomas.

El cambio hacia la prevención médica se inició a fines de la década de 1960, cuando se descubrió que el tratamiento con diuréticos de presiones arteriales diastólicas de 115-129 mm Hg prevenía eventos cardiovasculares con un número necesario a tratar (NNT) de 6 personas al año. Esta intervención beneficiosa estaba dirigida a una población de alto riesgo. Sin embargo, hoy en día se solicita cada vez más a la atención primaria que prevenga enfermedades en poblaciones de menor riesgo que, a veces, componen la mayoría de la población.

Un menor riesgo inicial conduce a un mayor número de pacientes que es necesario examinar y tratar, que van desde cientos hasta el infinito.

Cada nueva actividad de prevención o población objetivo ampliada implica un costo de oportunidad no reconocido en la atención primaria. Como el tiempo no puede aumentar proporcionalmente, cada acto adicional de prevención debería generar mejores resultados de salud más allá del statu quo de cuidar a las personas enfermas. Pero las recomendaciones de prevención rara vez (o nunca) se evalúan con esta perspectiva. Por ejemplo, los médicos de atención primaria de los EE. UU. necesitan 27 horas cada día laboral para seguir las recomendaciones de las pautas, y más de la mitad de ese tiempo se destina a intervenciones de prevención.

Solo el 3 % de las intervenciones en el estilo de vida recomendadas para el NHS del Reino Unido están respaldadas por evidencia de certeza alta o moderada. La detección y las intervenciones breves para el consumo excesivo de alcohol, que pueden requerir de 10 a 15 minutos por paciente, no tienen efecto en la población de bebedores más empedernidos. De manera similar, a pesar de que se recomienda en numerosas pautas aconsejar a los pacientes que aumenten la actividad física, no tiene evidencia coherente de mejores resultados.

Datos más recientes muestran que el tiempo empleado en completar la historia clínica electrónica es más largo que la consulta real. Incluso para las recomendaciones de detección con beneficio demostrado, el efecto en poblaciones de bajo riesgo es pequeño en números absolutos, lo que requiere una asignación sustancial de tiempo de atención primaria.

En el cáncer colorrectal, por ejemplo, alrededor de 1000 pacientes deben ser examinados durante 10 años para prevenir una muerte, similar al cribado del cáncer de mama. Para la detección del cáncer de pulmón, los médicos de atención primaria han hecho conscientes a los responsables de las políticas de su falta de tiempo para seguir las pautas, y el análisis del mundo real muestra que los beneficios de la detección han disminuido y los daños han aumentado en comparación con los informados en los ensayos. La detección del aneurisma aórtico abdominal en hombres mayores resulta en una pequeña reducción absoluta de la mortalidad específica de la enfermedad, pero los factores ajenos a la atención sanitaria (principalmente la reducción del tabaquismo) han reducido las muertes por aneurisma en un 70 %. Se estima que la detección del cáncer de pulmón, en el mejor de los casos, previene alrededor de 12 000 muertes por cáncer de pulmón cada año en los EE. UU., pero se estima que las intervenciones a nivel de toda la sociedad para reducir el tabaquismo previenen 160 000 muertes cada año, 10 veces más que la detección.

Aunque se recomienda a los médicos de cabecera que pregunten a todos los pacientes sobre el tabaquismo, casi toda la reducción del tabaquismo estadounidense en los últimos 25 años ha sido el resultado de medidas políticas, no de atención clínica, y los “grandes aumentos en los impuestos al cigarrillo en relación con los precios iniciales” siguen siendo la acción más efectiva.

Redefinir la enfermedad para incluir a cualquier persona que pueda enfermarse significa que una proporción cada vez mayor de la población general, a veces, su totalidad, se define como "que necesita atención médica". Como resultado, las recomendaciones de prevención para la atención primaria exceden ampliamente la capacidad disponible de los médicos de cabecera. Por ejemplo, si las directrices europeas se aplican a la población general, más del 80 % de los adultos deberían ver a su médico de cabecera para reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular, lo que requiere más médicos de cabecera de los que ejercen actualmente en cualquier país de altos ingresos.

Para implementar intervenciones en el estilo de vida se necesitarían 1,5 veces más médicos (todas las especialidades) y cinco veces más enfermeras de las que trabajan actualmente en el NHS.

Términos como “riesgo” y “prevención” son problemáticos; todos tenemos algún grado de riesgo y, en última instancia, no podemos evadir la muerte. El resultado es una profesionalización y burocratización de las definiciones de maneras que son engañosas. ¿“Previene” la mamografía el cáncer de mama cuando reduce el daño para una o dos personas de cada 1000 en 10 años?¿Reducir la presión arterial sistólica de 160 mm Hg “previene” la enfermedad cardiovascular cuando menos de 1 persona de cada 50 obtiene beneficios en tres años?

La modernidad en medicina ha llegado a significar centrarse en una población, no en un paciente. Aunque nuestro juramento tradicional es con el paciente que tenemos frente a nosotros, a menudo llegamos a la consulta con numerosas recomendaciones preventivas que deben cumplirse, pero que pueden no estar en línea con las preocupaciones del paciente.

La prevención también beneficia desproporcionadamente a las personas con un nivel socioeconómico más alto, que tienden a tener más probabilidades de acceder a la detección y la prevención, lo que refuerza la ley de la atención inversa: las poblaciones desfavorecidas, que necesitan más atención médica, en realidad reciben menos.

La atención primaria se ha identificado como una forma de reducir la inequidad, pero centrarse en la prevención hace lo contrario, al obligar a los médicos a evaluar los factores de riesgo en lugar de atender a los pacientes con necesidades presentes.

Los médicos de cabecera intentan equilibrar estas demandas imposibles, y finalmente experimentan daño moral y se desilusionan. Muchos están abandonando la profesión y el reclutamiento de nuevos colegas es cada vez más difícil. En consecuencia, los pacientes tienen dificultades para acceder a la atención. Cuando lo hacen, el tiempo con un médico es escaso, la consulta es apresurada y se interrumpe rápidamente.

• La expansión exponencial de la medicina preventiva en las últimas décadas es un importante contribuyente a la crisis de atención primaria en muchos países de altos ingresos.
• Los servicios de prevención clínica mínimamente beneficiosos en poblaciones asintomáticas de bajo riesgo deben ser retirados del ámbito de la atención primaria para evitar su colapso.
• La responsabilidad de la prevención primaria de enfermedades debe volver a la salud pública, donde tendrá mayor éxito a menor costo.
• Esto permitiría que la atención primaria se centre en las personas enfermas, que sufren y presentan síntomas.