Revisión sistemática de la reparación del aneurisma de aorta abdominal intacto

El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una patología frecuente que ocurre en en uno de cada 20 adultos de edad avanzada que son o fueron fumadores. La ruptura del AAA tiene una mortalidad del 80% y para prevenirla se realizan operaciones electivas de reparación. Sin embargo, estos procedimientos tienen una mortalidad quirúrgica que oscila entre el 3 y el 4%.
Debido a que un gran número de AAA nunca se rompe, no es fácil tomar la decisión de una operación en estos pacientes. La reparación del AAA se puede realizar mediante cirugía abdominal abierta o por vía endoscópica.
Los autores de ese artículo hacen una revisión de la literatura médica para evaluar la eficacia de la reparación electiva del AAA, así como el tipo de procedimiento.

Métodos

Se buscaron todos los trabajos aleatorios controlados sobre el tratamiento electivo del AAA y se dividieron en 3 tipos a saber:

· Cirugía inmediata versus vigilancia clínica del AAA.
· Cirugía abdominal abierta versus procedimiento endolumnial.
· Procedimiento endoluminal versus vigilancia clínica del AAA.

El criterio de valoración principal fue toda causa de mortalidad, mortalidad perioperatoria (dentro de los 30 días de la cirugía), calidad de vida y efectos adversos de los procedimientos invasivos. También se evaluó la mortalidad por la evolución natural del AAA sin intervención reparadora alguna. En este último aspecto los autores destacan que puede haber un sesgo favorable al tratamiento conservador ya que en algunos casos de defunción no se pudo comprobar si ésta se debía a la ruptura del AAA.

Resultados

Sobre un análisis de 258 trabajos, se identificaron 7 que reunían las condiciones exigidas por la metodología (trabajos controlados y aleatorios).

Reparación inmediata versus vigilancia del aneurisma. Sobre este enfoque se encontraron 2 trabajos que son el United Kingdom Small Aneurysm Trial (UKSAT [n = 1090]) y el Aneurysm Detection and Management (ADAM [n = 1136]) Veterans Affairs Cooperative Study. Se trató de aneurismas > 5,5 cm de diámetro o de cualquier diámetro que se volvieron sintomáticos. Como era de esperar la relación hombre/mujeres fue de 4/1. El primer trabajo mostró una tendencia favorable a la vigilancia clínica, mientras que el segundo trabajo mostró una tendencia favorable hacia los procedimientos invasivos, pero ninguno alcanzó significación estadística respecto de los criterios de valoración establecidos.

Cirugía abdominal abierta versus procedimientos endovasculares. Existen 4 estudios que realizan este tipo de comparación, dos de ellos son de excelente metodología y tienen seguimientos de hasta 4 años. Se trata del Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM [n = 351]), de Holanda y del Endovascular Aneurysm Repair-1 (EVAR-1 [n = 1082]) de Montreal Canadá.
El tratamiento endovascular redujo todas las causas de mortalidad dentro de los 30 días de la cirugía respecto de la cirugía abierta abdominal (1,6% vs. 4,8%; riesgo relativo 0,33 [IC: 0,17-0,64]). Asimismo, el tiempo de hospitalización fue significativamente inferior, (6,2 días vs. 11,5 días para la técnica endovascular y la cirugía abierta abdominal, respectivamente).
Sin embargo la diferencia de mortalidad lograda a favor de la técnica endovascular durante los primeros 30 días, desapareció antes de los 2 años y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos procedimientos.
En el estudio EVAR-1, los pacientes sometidos a procedimientos endovasculares requirieron nuevos procedimientos con una frecuencia 3 veces mayor que la cirugía abdominal abierta. Respecto de la calidad de vida, en los primeros meses fue superior para los procedimientos endovasculares, pero a partir del sexto mes la relación se revirtió y la calidad de vida fue superior para los procedimientos de cirugía abierta abdominal.

Reparación endovascular versus vigilancia y tratamiento conservador. El estudio EVAR-2 fue el único de buena calidad metodológica que permitió comparar estos dos enfoques. Todos los pacientes tenían AAA ≥ 5,5 cm y los pacientes designados para vigilancia clínica fueron aquellos que tenían riesgo aumentado para la cirugía.
No se observó entre ambos grupos diferencia estadísticamente significativa respecto de todas las causas de mortalidad, aunque hubo una tendencia a favor del tratamiento conservador.

Discusión

De acuerdo a la revisión realizada, los autores de este artículo consideran que no se justifica ningún tipo de tratamiento invasivo para los aneurismas < 5,5 cm y que los procedimientos endovasculares están asociados con menor mortalidad quirúrgica y perioperatoria, pero tienen la misma mortalidad en el corto y mediano plazo y la calidad de vida es similar a la de los procedimientos abiertos abdominales. Además, las técnicas endovasculares se asocian con una mayor tasa de reoperaciones. A esto se debe agregar que los procedimientos endoluminales no mejoraron la supervivencia en los pacientes que tenían contraindicaciones médicas para la cirugía abierta abdominal. Existen en este momento estudios en evolución que permitirán aclarar mejor estos aspectos.
El consenso general es que no se justifica ningún tipo de procedimiento en los AAA con menos de 5,5 cm de diámetro. Estos pacientes deben ser periódicamente controlados con ecografía abdominal. Por otra parte, existe consenso de que toda persona mayor de 65 años con antecedentes de tabaquismo debe recibir un control para descartar AAA.

Cuando la cirugía está indicada, es difícil determinar cual de los dos procedimientos invasivos (endovascular versus cirugía abierta abdominal) es el más conveniente. Si bien los procedimientos endovasculares reducen el costo inicial por menor estadía hospitalaria, a la larga resultan menos económicos por la mayor necesidad de reintervenciones. Además, los procedimientos endovasculares no mejoran la supervivencia ni la calidad de vida a mediano y largo plazo.
Es probable que en el futuro la reducción de los costos y mejores dispositivos, hagan más recomendables los procedimientos endovasculares.