Revascularización completa guiada por reserva fraccional de flujo en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST y enfermedad multivaso

Aunque la mortalidad al año en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) tratados con intervención coronaria percutánea (ICP) oportuna se ha reducido a aproximadamente un 8 %, más de la mitad presenta enfermedad coronaria multivaso (EMV), lo que se asocia con peor pronóstico en comparación con aquellos con enfermedad de un solo vaso.

Diversos ensayos clínicos han evaluado la estrategia de revascularización completa en este grupo de pacientes. En consecuencia, las guías europeas y americanas recomiendan la revascularización completa en pacientes con IAMCEST y EMV como una recomendación de clase I, nivel de evidencia A.

Sin embargo, persisten interrogantes sobre si la revascularización de las lesiones no culpables debe guiarse por angiografía o por fisiología. Además, los resultados a largo plazo, incluyendo la incidencia de nuevos infartos y la necesidad de revascularizaciones repetidas, siguen siendo inciertos. No se ha establecido si reducir el número de revascularizaciones mejora efectivamente el pronóstico a largo plazo.

El estudio DANAMI-3-PRIMULTI fue diseñado para evaluar si la revascularización completa guiada por reserva fraccional de flujo (FFR) mejora el pronóstico en comparación con tratar solo la arteria responsable del infarto en pacientes con IAMCEST y EMV. En un seguimiento mediano de 27 meses, la revascularización completa redujo significativamente los eventos cardiovasculares, principalmente por una menor necesidad de revascularizaciones repetidas.

La extensión a 10 años de este ensayo, presentada durante el Congreso EuroPCR 2025, tuvo como objetivo evaluar el impacto a largo plazo de la estrategia de revascularización completa guiada por FFR frente a la ICP solo en la arteria culpable. Además del análisis del tiempo hasta el primer evento, se incluyó el análisis de eventos repetidos, con el fin de proporcionar una visión más integral y centrada en el paciente.

El ensayo incluyó pacientes con IAMCEST con menos de 12 horas de evolución, todos con EMV, definida como al menos una lesión ≥50 % en una arteria no culpable con un diámetro ≥2 mm. Se excluyeron pacientes con shock cardiogénico, trombosis de stent, indicación de cirugía de bypass coronario o alto riesgo de sangrado. Los pacientes asignados a revascularización completa guiada por FFR recibieron un procedimiento adicional dentro de los dos días posteriores a la ICP primaria. El desenlace primario fue el tiempo hasta el primer evento del compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio recurrente o revascularización no planificada.

Durante el periodo de inclusión entre marzo de 2011 y febrero de 2014, un total de 627 pacientes con IAMCEST y EMV fueron aleatorizados: 313 pacientes asignados a recibir ICP únicamente en la arteria culpable y 314 pacientes asignados a la estrategia de revascularización completa guiada por FFR. Las características basales entre ambos grupos fueron similares, con predominio de pacientes masculinos, media de edad cercana a los 62 años, alta prevalencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia, lo que refleja el perfil clásico de la población con enfermedad coronaria avanzada. El compromiso angiográfico de la EMV incluía, en la mayoría de los casos, enfermedad de 3 vasos, con una frecuencia significativa de lesiones proximales en la arteria descendente anterior y arteria circunfleja.

El seguimiento extendido a 10 años permitió evaluar no solo el evento primario compuesto de muerte, infarto o revascularización, sino también analizar la incidencia de eventos repetidos y la carga clínica acumulada en estos pacientes.

La incidencia acumulada del desenlace primario fue del 54 % en el grupo de ICP solo en arteria culpable, comparado con 45 % en aquellos con revascularización completa (HR 0.75, IC 95 %: 0.60-0.94, p=0,014). Esto refleja una reducción relativa del 25 % en el riesgo de experimentar el primer evento cardiovascular adverso en el grupo con revascularización completa.

Al analizar cada componente del desenlace por separado, se observó que la mortalidad por cualquier causa fue comparable entre ambos grupos: 25 % en ICP solo y 24 % en revascularización completa (HR 0.96; IC 95 % 0.70–1.31), evidenciando que la estrategia de revascularización no impactó en la sobrevida a largo plazo.

En cambio, la reducción del riesgo se concentró principalmente en la disminución de la necesidad de revascularizaciones repetidas, particularmente en los vasos no culpables. Los pacientes con revascularización completa tuvieron una reducción significativa en la tasa de nuevas intervenciones coronarias, ya sea para cualquier revascularización como para revascularización en vasos no responsables del infarto, lo que indica un beneficio clínico claro en la prevención de procedimientos adicionales y potencialmente costosos y riesgosos.

Además, se observó que el beneficio de la revascularización completa fue más marcado en ciertos subgrupos, específicamente en pacientes más jóvenes, aquellos con enfermedad severa en la arteria descendente anterior proximal o tronco de la coronaria izquierda, y en pacientes con enfermedad de tres vasos o lesiones no culpables con estenosis ≥90 %. Las interacciones estadísticas significativas para edad y extensión de la enfermedad sugieren que en estos subgrupos la estrategia de revascularización completa aporta un impacto pronóstico mayor, posiblemente debido a la mayor carga isquémica y la vulnerabilidad anatómica.

En relación a la recurrencia de infartos, no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, ni tampoco en la incidencia de trombosis definitiva o probable del stent, lo cual refuerza la seguridad del abordaje completo guiado por FFR.

El análisis de eventos repetidos mostró una tendencia hacia menor acumulación de eventos clínicos en el grupo de revascularización completa, aunque sin alcanzar significancia estadística. Este hallazgo sugiere que la estrategia puede contribuir a una reducción global de la carga de enfermedad coronaria en el largo plazo.

El presente análisis a 10 años del estudio DANAMI-3-PRIMULTI aporta evidencia robusta y a largo plazo sobre el impacto de la revascularización completa guiada por FFR en pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso. Por primera vez se demuestra que la estrategia de revascularización completa no solo ofrece beneficios en el mediano plazo, sino que sostiene este impacto favorable durante una década, manteniendo una reducción significativa en el riesgo de eventos cardiovasculares combinados.

Estos resultados confirman y amplían las recomendaciones actuales de las guías clínicas, que sugieren la revascularización completa en pacientes con STEMI y enfermedad multivaso como estándar de atención, reforzando la necesidad de evaluar y tratar sistemáticamente todas las lesiones relevantes durante el evento agudo.

El beneficio observado se traduce principalmente en una marcada reducción en la necesidad de revascularizaciones repetidas, un desenlace clínicamente relevante por su impacto en la calidad de vida del paciente, reducción de hospitalizaciones y costos asociados, así como la prevención de complicaciones relacionadas con procedimientos repetidos.

En contraste con otros estudios como COMPLETE, que mostraron beneficio en mortalidad cardiovascular e infarto con revascularización completa guiada por angiografía, la guía funcional con FFR en DANAMI-3-PRIMULTI parece optimizar el balance riesgo-beneficio, minimizando intervenciones innecesarias y enfocando el tratamiento en lesiones verdaderamente isquémicas. Esto destaca la importancia de la fisiología coronaria para la toma de decisiones en la práctica clínica.

Asimismo, el análisis por subgrupos revela que los pacientes con mayor carga de enfermedad coronaria, estenosis severas o afectación de arterias de gran territorio isquémico son quienes más se benefician de la estrategia completa, sugiriendo que la personalización de la estrategia de revascularización según características anatómicas y fisiológicas puede optimizar resultados a largo plazo.

La estrategia de revascularización completa también se mostró segura, sin aumentar el riesgo de trombosis del stent ni de infartos recurrentes, lo que es un aspecto fundamental al considerar procedimientos adicionales en la fase aguda de STEMI.

Finalmente, el análisis de eventos repetidos confirma que la reducción de la carga de intervenciones a largo plazo es un beneficio clínico adicional no siempre capturado en los análisis convencionales de tiempo al primer evento. Este enfoque integral aporta una perspectiva más realista del impacto del tratamiento en la vida diaria del paciente.

La revascularización completa guiada por FFR durante la hospitalización por IAMCEST con EMV ofrece un beneficio clínico sostenido a 10 años, principalmente al reducir la necesidad de revascularizaciones adicionales, sin afectar la mortalidad ni aumentar la recurrencia de infartos.

Este hallazgo refuerza el rol fundamental de la fisiología coronaria para guiar la estrategia de intervención y destaca la importancia de personalizar el tratamiento según el perfil anatómico y funcional de cada paciente, optimizando así los resultados a largo plazo en esta población de alto riesgo.