Revacunación antineumocócica en pacientes con sinusitis

La rinosinusitis aguda es una infección bacteriana pediátrica común y es causa frecuente de uso de asistencia médica. En el 5-10 % de las infecciones del tracto respiratorio superior se desarrolla sinusitis aguda. La prescripción antibiótica asociada ocurre en el 82% de las consultas. Los niños con sinusitis aguda tienen rinorrea, obstrucción nasal, fiebre, tos, dolor de cabeza y molestias faciales, y corren riesgo de sufrir secuelas graves, complicaciones orbitarias o intracraneales. El deterioro de la calidad de vida es significativo tanto en los pacientes como en los padres.

Los microorganismos más comunes implicados en la rinosinusitis bacteriana aguda son S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. En la era de las vacunas antineumocócicas conjugadas, S. pneumoniae está implicado en el 30% de los casos. Sin embargo, tanto antes como después de las vacunas antineumocócicas conjugadas, se demostró que un subconjunto de niños genera inmunidad ineficaz medida por los títulos de anticuerpos anti-S. pneumoniae.  En consecuencia, se obtuvieron los títulos anti-S. pneumoniae en el contexto de sinusitis recurrente y se administró una dosis de vacuna polisacarídica neumocócica "de refuerzo" para aumentar la inmunidad. Si bien la evidencia que demuestra que las dosis de refuerzo de la vacuna antineumocócica polisacárida son efectivas en adultos con sinusitis y títulos bajos de anticuerpos contra el neumococo, no existe evidencia en pediatría.

Este estudio investigó el uso de la atención médica entre pacientes pediátricos con sinusitis y títulos bajos de anticuerpos anti-S. pneumoniae, tanto antes como después de recibir una vacuna de refuerzo antineumocócica. La hipótesis fue que tanto la asistencia al sistema de salud como las prescripciones de antibióticos disminuirían después de la vacunación, sin esperar el mismo beneficio en inmunocomprometidos. 

Los pacientes incluidos fueron tratados en un solo hospital pediátrico de referencia. Los criterios incluyeron un diagnóstico de sinusitis y al menos un conjunto de títulos de anticuerpos anti-S. pneumoniae. La cohorte se redujo para incluir sólo a aquellos con documentación de una vacuna polisacárida antineumocócica (PPSV23) de refuerzo y títulos anti-S. pneumoniae previos a la vacunación entre los 2 a 16 años. Los títulos de Anti-S. pneumoniae se clasificaron como normales/anormales. Los títulos post-vacunación sólo se interpretaron si se obtuvieron menos de 1 año después de la vacunación con PPSV23; el intervalo medio fue de 145,5 días después de la vacunación.

La asistencia se definió como la interacción (visitas a la clínica, procedimientos quirúrgicos, prescripción de medicamentos) con el sistema sanitario relacionado con la sinusitis. Las recetas de antibióticos cumplieron con los criterios si la documentación de la historia clínica vinculaba la prescripción con un motivo de consulta o diagnóstico de sinusitis. Se definieron dos análisis principales: la asociación entre la vacunación y la asistencia médica, y la asociación entre vacunación y uso de antibióticos. Además, se realizó un análisis secundario de estas asociaciones en el subgrupo de pacientes inmunocomprometidos. 

Se obtuvieron títulos pre-vacunación de todos los pacientes, de los cuales 94% cumplieron criterios de títulos anti-neumocócicos anormales. La PPSV23 se administró a todos los pacientes 48,91 días después de obtener los títulos. En el 82,4% de los pacientes se obtuvieron títulos post vacunación, de los cuales 13% presentaron títulos anormales persistentes. El tiempo promedio entre la administración de la vacuna de refuerzo y el título posterior a la vacunación fue de 145,46 días. En los dos años posteriores a la vacunación con PPSV23, las asistencias e intervenciones disminuyeron. Respecto al uso de antibióticos, tras la vacunación con PPSV23, el número medio de prescripciones se redujo. 

En promedio, el número de asistencias después de la vacunación disminuyó un 51,1% y el número promedio de prescripciones de antibióticos disminuyó un 51,3% en comparación con los datos previos a la vacunación. Los pacientes inmunocomprometidos también tuvieron, después de la vacunación, una disminución promedio del 46,9% en las asistencias y una disminución del 49,2% en las prescripciones de antibióticos en comparación con las estadísticas previas a la vacunación. 

Aunque los títulos bajos de anticuerpos anti-neumocócicos son un factor de riesgo conocido para la sinusitis recurrente, existen pocos datos sobre la utilidad de la vacunación de refuerzo en pediatría. En este estudio, se investigaron los resultados de 233 pacientes con sinusitis que recibieron la vacuna PPSV23, informando la asociación entre la vacunación de refuerzo, la asistencia para atención médica y uso de antibióticos. Entre los pacientes de esta cohorte, la vacunación contra la PPSV23 se asoció con una disminución del 51% en las consultas sanitarias y el uso de antibióticos relacionados con la sinusitis. Los pacientes inmunocomprometidos tuvieron una respuesta similar, aunque más reducida.

Si bien los estudios anteriores que investigaron la vacunación de refuerzo con PPSV23 en pacientes pediátricos y adultos demostraron respuestas humorales positivas, pocos ocurrieron después de la adición de vacunas antineumocócicas conjugadas al calendario de vacunación oficial. A pesar de que la enfermedad neumocócica invasiva es el objetivo principal de la vacunación, la patogénesis de la sinusitis y la otitis media pediátricas también cambiaron, con una disminución de los serotipos neumocócicos específicos en la infección aguda. 

Al considerar las asociaciones entre la vacunación antineumocócica, la sinusitis y la otitis media, el perfil de seguridad positivo de la vacunación con PPSV23 y los datos que demuestran una reducción de aproximadamente el 50% en el uso de la atención médica después de la vacunación, la aplicación de unas dosis de refuerzo de PPSV23 puede ser una herramienta útil en casos pediátricos de sinusitis refractaria o recurrente, incluso entre aquellos con vacunación antineumocócica conjugada previa.

Este estudio tiene varias limitaciones. Debido a la naturaleza retrospectiva y observacional y a la ausencia de un grupo control que explique la edad, no se puede afirmar de manera concluyente que la vacunación con PPSV23 haya sido responsable de los cambios clínicos observados en cada paciente. A pesar de esto, los resultados reflejan lo observado en la literatura con la población adulta. Además, los pacientes entraron y salieron del sistema de salud durante cuatro años. Presumiblemente, estos pacientes buscaron atención fuera de la institución, y es probable que esas visitas y prescripciones se omitieran en la contabilidad. Sin embargo, esto favorece la hipótesis nula, dado que los pacientes con síntomas continuos probablemente continuaron buscando atención, mientras que aquellos con mejoría sintomática tendrían más probabilidades de regresar a su sistema de salud.

Dada la naturaleza distribuida de la atención entre los pacientes de esta cohorte, la granularidad limitada de los datos y la naturaleza retrospectiva del estudio, no se utilizaron criterios consistentes para diagnosticar la sinusitis, distinguir el tipo o recetar medicamentos. Si bien esto puede limitar la precisión, se cree que refleja con mayor precisión las condiciones del mundo real en las que se toman las decisiones clínicas, en entornos de atención primaria y de urgencia. Si bien no se conocen los efectos de la vacunación antineumocócica sobre los síntomas nasales más allá de la rinosinusitis aguda y crónica, se afirma que la asociación entre la PPSV23 en niños con sinusitis y la reducción de uso de la atención médica es digna de informar, aunque no se comprenda completamente.

Esta cohorte incluyó un gran porcentaje de pacientes inmunocomprometidos, probablemente secundario a los amplios criterios de inclusión y al patrón de derivación del centro. Esto puede limitar la generalización de los resultados. Sin embargo, la cohorte general y los inmunosuprimidos tuvieron tasas de respuesta similares a la vacunación. Dado que se esperaba que los pacientes inmunosuprimidos tuvieran una respuesta reducida a la vacunación, se planteó la hipótesis de que la población general puede tener una respuesta más robusta y que esta población estaría sesgada hacia la hipótesis nula. 

La vacunación de refuerzo con PPSV23 entre los pacientes pediátricos con sinusitis puede asociarse con una disminución de la asistencia sanitaria y del uso de antibióticos hasta en un 51%. Entre los pacientes inmunocomprometidos, la PPSV23 también puede asociarse con una disminución del uso del sistema de salud y de antibióticos debido a esta patología. Estudios futuros deben incluir un ensayo prospectivo aleatorizado de la vacuna de refuerzo con PPSV23 en esta cohorte para evaluar con mayor precisión sus efectos.