Reparación en el manguito rotador: ¿Fisioterapia o cirugía inmediata?

La Guía de Práctica Clínica (CPG) basada en la evidencia de la Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas (AAOS) proporciona un marco para el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones del manguito rotador en adultos. Todo fundamentado en una revisión sistemática de la literatura científica disponible hasta junio de 2024.

La precisión en la identificación de la patología determina el curso del tratamiento. Hoy la evidencia respalda un enfoque multimodal.

Ninguna prueba clínica individual es suficiente por sí sola. La precisión diagnóstica aumenta significativamente cuando se utiliza una combinación de pruebas para estratificar a los pacientes.

La resonancia magnética (RM), la artrorresonancia (ARM), la tomografía computarizada (TC) y el ultrasonido son adjuntos útiles al examen clínico y las radiografías. La TC se considera valiosa, especialmente cuando la RM no está disponible o para pacientes con restricciones cardíacas.

Los pacientes que eligen fisioterapia y luego cambian a cirugía secundaria después de un fallo en el tratamiento suelen obtener resultados inferiores (específicamente, en la puntuación Constant) en comparación con aquellos que se someten a una reparación primaria. El retraso puede llevar a un aumento del tamaño del desgarro, atrofia muscular (49 % de los casos tras 8,8 años) y degeneración grasa de grado 3 o 4 (41 % de los casos).

Se evaluaron diversas técnicas quirúrgicas para optimizar la curación y los resultados funcionales:

• Acromioplastia: No se recomienda su uso rutinario como tratamiento concomitante en desgarros de espesor completo pequeños o medianos, ya que no ofrece un beneficio terapéutico adicional sobre la reparación artroscópica sola.
• Reparación de fila única vs. doble: La reparación de doble fila no mejora significativamente los resultados reportados por los pacientes en comparación con la de fila única de manera general. Sin embargo, la doble fila puede resultar en tasas de re-desgarro más bajas en desgarros grandes (>3 cm).
• Estimulación de la médula ósea: No mejora los resultados reportados por pacientes, pero puede ser una técnica útil para disminuir las tasas de re-desgarro en desgarros de mayor tamaño.
• Implantes bioinductivos: Se recomienda su uso para reducir las tasas de re-desgarro.
• Aloinjertos dérmicos: Los aloinjertos humanos son útiles, pero los aloinjertos porcinos no se sugieren.
• Productos derivados de plaquetas: No se recomiendan para mejorar los resultados generales. Las variantes líquidas tienen evidencia limitada para disminuir tasas de re-desgarro.

No existen diferencias significativas entre la movilización temprana y la movilización retrasada (hasta 8 semanas) en desgarros pequeños a medianos tras la reparación artroscópica. En ciertas poblaciones, el retiro inmediato del cabestrillo para permitir rangos de movimiento activos en actividades de la vida diaria no afecta negativamente la curación ni los resultados funcionales.

En pacientes con desgarros pequeños, las sesiones frecuentes de fisioterapia supervisada no proporcionan mayores beneficios que una sesión de instrucción única seguida de un programa independiente en el hogar.

En cuanto a inyecciones y terapias alternativas para el manejo del dolor y la tendinopatía, la guía plantea que los corticosteroides se puede considerar en una inyección única con anestésico local para mejoras a corto plazo. Sin embargo, múltiples inyecciones pueden comprometer la integridad del tendón y afectar reparaciones quirúrgicas futuras.

El ácido hialurónico puede considerarse para el manejo no quirúrgico de la patología del manguito rotador sin desgarros. En cambio, la proloterapia no se recomienda en pacientes con desgarros de espesor completo. Finalmente, no se apoya el uso rutinario de productos derivados de las plaquetas para la tendinopatía o los desgarros de espesor parcial o completo.

Para casos de desgarros de alto grado o masivos, en los que la reparación convencional no es viable, la guía establece las siguientes opciones de consenso:

1. Desgarros de espesor parcial (alto grado): La conversión a desgarro de espesor completo para su reparación o la reparación in situ se recomienda si el manejo conservador falla.
2. Desgarros irreparables sin artropatía: Se sugieren opciones, como tenotomía/tenodesis del bíceps, transferencia tendinosa, reconstrucción capsular superior, desbridamiento artroscópico o espaciadores de balón.
3. Desgarros masivos con artropatía: La artroplastia reversa de hombro es la recomendación de consenso tras el fallo del tratamiento conservador, buscando mejorar la función y el dolor.