Relación entre las enfermedades psiquiátricas y los trastornos dermatológicos

Las afecciones psiquiátricas, como la tricotilomanía, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), la esquizofrenia y el trastorno bipolar (TBP), presentan asociaciones significativas con trastornos dermatológicos.

El profundo impacto de las afecciones psiquiátricas en la calidad de vida es innegable. Las personas que padecen tricotilomanía, TDAH, esquizofrenia o TBP, a menudo experimentan un profundo malestar emocional, estigma social y deterioro del funcionamiento debido a sus síntomas. Las manifestaciones dermatológicas exacerban aún más estos desafíos, contribuyendo a sentimientos de timidez, vergüenza y disminución de la autoestima.

Además, la intersección de las afecciones psiquiátricas y los trastornos dermatológicos plantea importantes desafíos para la salud pública. La estigmatización y los conceptos erróneos en torno a las enfermedades mentales y las afecciones cutáneas persisten, lo que dificulta el acceso a una atención oportuna y adecuada. La compleja interacción entre los síntomas psiquiátricos y las manifestaciones dermatológicas requiere un enfoque multifacético para su tratamiento.

> Tricotilomanía

Es un trastorno psiquiátrico que se caracteriza por arrancarse repetidamente el pelo del cuero cabelludo, las cejas, las pestañas y otras partes del cuerpo. El tirón se asocia con tensión antes del episodio y alivio o gratificación después.

Los episodios pueden durar desde minutos hasta varias horas y causar angustia significativa o deterioro funcional en el paciente. El inicio suele ocurrir alrededor de la adolescencia y muchos reportan diversos desencadenantes, como estrés, ansiedad, aburrimiento o pensamientos intrusivos sobre su cabello.

A nivel cerebral, estudios de imágenes han demostrado que los pacientes con tricotilomanía presentan reducciones significativas del volumen de la amígdala derecha y el putamen izquierdo, así como anomalías morfométricas localizadas en el putamen, el núcleo caudado y la amígdala. Los datos indican una combinación de control motor, aprendizaje de hábitos y supresión de respuestas, implicados a través de cambios en el putamen, y aprendizaje dirigido, a través de modificaciones en el núcleo caudado, que contribuyen a la fisiopatología de la tricotilomanía.

> Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

El TDAH en general se diagnostica antes de los 12 años, aunque puede pasar desapercibido hasta la edad adulta si es leve. Los síntomas incluyen dificultad para concentrarse, desorganización, falta de atención, olvidos y extravío frecuente de objetos. Estos síntomas deben estar presentes por al menos seis meses y, a menudo, presentan un patrón que causa disfunción en múltiples ámbitos, como la escuela, el deporte y el hogar.

Desde una perspectiva fisiopatológica, en estos casos la circunvolución cingulada anterior y la corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) son pequeñas, lo que contribuye a la falta de conducta dirigida y orientada a objetivos. Otras áreas del cerebro involucradas incluyen la región frontoestriatal, la corteza prefrontal, el núcleo caudado y el cerebelo, todas las cuales parecen tener una actividad disminuida.

El tratamiento farmacológico depende de los neurotransmisores dopamina y noradrenalina, que son necesarios para mantener un entorno neuroquímico adecuado entre el núcleo caudado, el cerebelo y la corteza prefrontal. Esta teoría neuroquímica está respaldada por el uso de estimulantes, como las anfetaminas y el metilfenidato, para tratar síntomas comunes mediante el aumento de las concentraciones fisiológicas de estos neurotransmisores.

Los medicamentos no estimulantes, como la atomoxetina, también han demostrado una mejoría de los síntomas al aumentar la duración y la concentración de noradrenalina en las sinapsis de múltiples áreas cerebrales y la concentración de dopamina en la corteza prefrontal. El tratamiento con atomoxetina disminuye la ansiedad y mejora la autoestima personal, las relaciones familiares y la participación en situaciones sociales de los niños con TDAH.

> Esquizofrenia

La esquizofrenia es un trastorno caracterizado por comportamiento excéntrico, psicosis y déficits sociales que consiste en síntomas positivos, como alucinaciones, delirios, alteraciones del pensamiento, ideas de referencia, pensamiento mágico, cambios de comportamiento y alteraciones de la percepción, así como síntomas negativos, como anhedonia, falta de motivación y pobreza de expresión. La etiología y la fisiopatología no se comprenden bien.

Al igual que en el TDAH, se cree que un desequilibrio en los neurotransmisores contribuye al desarrollo de esquizofrenia. Se ha planteado la hipótesis de que las actividades de dopamina, serotonina, ácido gamma-aminobutírico (GABA) y glutamato desempeñan un papel importante en la presentación de síntomas positivos y negativos. Otra teoría se centra en las alteraciones intrauterinas en la estructura cerebral que conducen a la ausencia de gliosis cerebral, que presenta diversas diferencias motoras y cognitivas antes del diagnóstico.

> Trastorno bipolar

Se cree que el TBP, al igual que la esquizofrenia, es el resultado de la interacción de genes específicos con factores de riesgo ambientales, lo que produce una variedad de síntomas asociados. El TBP es un trastorno del estado de ánimo que presenta síntomas maníacos que incluyen irritabilidad, incapacidad para dormir o pensar, fuga de ideas, euforia, aumento de energía, grandiosidad e impulsividad, y síntomas depresivos como sentimientos de desesperanza, falta de interés y placer en aficiones, disminución de la energía, disminución de la concentración e incapacidad para dormir. La fluctuación de episodios maníacos o hipomaníacos y depresivos ayuda a diagnosticar el TBP.

Varios factores genéticos se han relacionado con la fisiopatología del TBP. Las moléculas de ARN no codificante son un ejemplo de factor de riesgo genético para el desarrollo de la enfermedad debido a las alteraciones que causan en la epigenética, lo que resulta en cambios conformacionales de la cromatina y la edición del ARN. Además de las moléculas de ARN no codificante, se ha observado un aumento de la desregulación de microARN y ARN circular en la sangre periférica y el tejido cerebral de pacientes con TBP.

La fisiopatología de las enfermedades dermatológicas suele ser multifactorial, con efectos de origen ambiental, genético e inmunitario. El estrés psicológico contribuye al riesgo de afecciones dermatológicas al alterar la homeostasis de la barrera de permeabilidad epidérmica. Estas afecciones se dividen en tres subgrupos:

1. trastornos psicofisiológicos,
2. trastornos psiquiátricos primarios y
3. trastornos psiquiátricos secundarios.

> Trastornos psicofisiológicos

Los trastornos psicofisiológicos son afecciones dermatológicas que pueden verse exacerbadas por el estrés, pero que no están causadas directamente por ninguna afección psiquiátrica.

La psoriasis es una enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia de linfocitos T autorreactivos que estimulan la proliferación de diversas células en una epidermis engrosada. Las células dendríticas mieloides se activan y secretan IL-12 e IL-23, lo que promueve la diferenciación a linfocitos TH1 y la proliferación de linfocitos TH17 y TH22. La señalización de IL-23 interviene en la transcripción de mediadores inflamatorios a través de la señalización de Tyk2-Jak2 y STAT3; esto provoca engrosamiento de la piel, aumento de la angiogénesis (que causa enrojecimiento de la piel afectada) y aumento de células inmunes.

Además, la proliferación de queratinocitos se produce rápidamente y la diferenciación terminal es incompleta. Como resultado, no liberan la cantidad adecuada de lípidos extracelulares que normalmente forman la conexión entre los queratinocitos diferenciados, el estrato córneo no puede adherirse correctamente, lo que provoca la apariencia clásica de descamación cutánea.

La dermatitis atópica (DA) es otro ejemplo de trastorno psicofisiológico; se asocia con un aumento de los síntomas depresivos y estrés grave. La enfermedad generalmente es más prevalente en niños. Se presenta como brotes de piel agrietada y prurito. La DA está relacionada con una mutación en el gen de la filagrina; esta proteína alinea los filamentos intermedios de queratina. Una mutación con pérdida de función puede resultar en la capacidad de los alérgenos para infiltrarse en la piel, aunque no todos los pacientes con DA presentan la mutación. Existe una regulación positiva de IL-4 e IL-13, mediada por células TH2. Estas citocinas facilitan el cambio de clase a IgE, promoviendo los síntomas alérgicos.

>Trastornos psiquiátricos secundarios

La alopecia areata (AA) es un ejemplo de trastorno psiquiátrico secundario en el que un trastorno psiquiátrico puede surgir de la enfermedad cutánea. La AA es una pérdida de cabello no cicatricial relacionada con autoinmunidad, frecuentemente en una pequeña área circular en el cuero cabelludo, que puede evolucionar a pérdida total de cabello.

Los pacientes generalmente informan su aparición cerca de los 40 años de edad. La AA es una falla del sistema inmunitario relacionada con el aumento de HLA-I y HLA-II y el consiguiente ataque del folículo piloso por las células T CD8+, lo que impide la regeneración de los folículos. El estrés es una causa de precipitación de LA AA por el aumento de los receptores de la hormona liberadora de corticotropina, lo que aumenta la respuesta autoinmune responsable de la caída del cabello.

La psicodermatología es el estudio de la asociación entre los trastornos psiquiátricos y dermatológicos. Los trastornos psicofisiológicos se refieren a trastornos cutáneos que responden al estrés emocional, como la urticaria, la rosácea, la DA o la AA. Por otro lado, los trastornos psiquiátricos primarios se describen como delirios aislados que involucran una afección cutánea, como delirios de parasitosis, excoriaciones neuróticas, triquilomanía o dermatitis facticia. Los trastornos psiquiátricos secundarios son complicaciones psiquiátricas que se experimentan como resultado de un trastorno cutáneo, como depresión, distrés psicológico o distrés social.

Investigaciones previas sobre los trastornos psicocutáneos han investigado la relación entre el sistema inmunitario, el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HPA) y diversos neurotransmisores en el sistema dermatológico. La DA es un ejemplo de trastorno psicofisiológico exacerbado por el aumento de los niveles de estrés psicológico, ansiedad y depresión. Se cree que los péptidos derivados de POMC, los glucocorticoides y la actividad de la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa, mediadores del eje HPA en el tejido periférico, son los efectores de una respuesta desadaptativa a largo plazo al estrés que aumenta la inflamación mediada por Th2 y compromete la función de barrera del estrato córneo, lo que predispone al deterioro de la capa epidérmica. Paradójicamente, estos mismos mecanismos neuroinflamatorios pueden prevenir las dermatosis cutáneas mediante la actividad antiinflamatoria de los glucocorticoides endógenos a corto plazo. Por lo tanto, dependiendo de la cronicidad del factor estresante, el distrés psicológico puede contribuir a la aparición de dermatosis inflamatorias.

Por el contrario, los trastornos psiquiátricos primarios resultan en dermatosis autoinfligidas, que pueden ser conscientes o subconscientes. Las conductas repetitivas centradas en el cuerpo, los artefactos de la dermatitis y el pellizcado excesivo de la piel pueden imitar y coexistir con la enfermedad dermatológica psicofisiológica primaria, lo que complica aún más el manejo y la clasificación de las dermatosis psicocutáneas.

Entre las dermatosis psicógenas, el trastorno de excoriación neurogénica (pellizcado de la piel) representa una afección bien documentada que está actualmente en el DSM-5. Al igual que otras manifestaciones cutáneas de enfermedad psiquiátrica primaria, el tratamiento suele dirigirse al trastorno psiquiátrico subyacente, ya sea con terapia conductual o intervención farmacológica.

Aunque las psicodermatosis no suelen considerarse potencialmente mortales, los trastornos psiquiátricos secundarios derivados de un trastorno cutáneo primario, como la depresión o la ansiedad, pueden provocar una disminución significativa de la calidad de vida o incluso ideación suicida, lo que resalta la necesidad de contar con equipos multidisciplinarios de atención psicodermatológica especializados y de una mayor formación para dermatólogos, psiquiatras y otros profesionales de la salud que tratan a estos pacientes.

La conexión entre la psiquiatría y la dermatología ofrece un amplio margen para futuras investigaciones. La interacción entre afecciones psiquiátricas, como tricotilomanía, TDAH, esquizofrenia, TBP y las manifestaciones dermatológicas es fascinante y constituye un argumento a favor de un enfoque multidisciplinario para el diagnóstico y el tratamiento.

Al sintetizar el conocimiento existente y fomentar el diálogo interdisciplinario, los profesionales clínicos comprenderán mejor la compleja relación y la interacción entre los trastornos psiquiátricos y dermatológicos, lo que, en última instancia, mejorará los resultados a largo plazo y la calidad de vida de los pacientes.

Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol