Relação entre tosse crônica e refluxo laringofaríngeo

A tosse crônica é definida como uma tosse não produtiva que persiste por mais de 8 semanas, afetando aproximadamente 10% da população. Esta condição pode prejudicar significativamente a qualidade de vida dos pacientes, impactando o bem-estar físico, social e psicológico. Entre os efeitos negativos estão interrupções do sono, redução da produtividade no trabalho, isolamento social, ansiedade e frustração.

A relação entre a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e a tosse crônica é reconhecida há décadas. Contudo, mais de 75% dos pacientes com sintomas extraesofágicos não apresentam os sintomas típicos de DRGE, como azia e regurgitação, e possuem resultados negativos em endoscopias digestivas altas. Para esses casos, foi introduzido o termo refluxo laringofaríngeo (RLF), que tem sido usado por mais de duas décadas. Dado que essa relação ainda não é completamente compreendida, Hránková e colaboradores (2024) resumiram o conhecimento atual com base na revisão de publicações dos últimos anos.

Para o estudo, foi realizada uma busca de estudos em bancos de dados, como PubMed, Cochrane Library, Web of Science, Scopus e Semantic Scholar, abrangendo o período de 2010 a 2023, utilizando lógica booleana. A busca eletrônica, conduzida em inglês, empregou a seguinte estratégia: “(laryngopharyngeal reflux) ou (extraesophageal reflux) e (chronic cough) ou (non-productive cough)”.

As publicações obtidas foram analisadas e categorizadas de acordo com seu foco principal e desenho do estudo, abrangendo questões epidemiológicas, fisiopatológicas, clínicas, diagnósticas ou de tratamento. Os principais critérios de avaliação incluíram a população estudada (adultos e pediátrica), método diagnóstico (como impedância MII-pH, questionários, achados clínicos), objetivo e, por fim, os resultados e sua aplicabilidade na prática clínica. Após as buscas, foram incluídos 18 artigos para análise e revisão final.

I. Fisiopatologia da tosse crônica relacionada ao RLF

Os resultados da pesquisa demonstraram repetidamente três mecanismos fisiopatológicos da tosse crônica associados ao refluxo do conteúdo estomacal para o esôfago: irritação direta da laringe e faringe pelo conteúdo gástrico (teoria do refluxo das vias aéreas e microaspiração), aumento da sensibilidade à tosse mediada por reflexos neurais e dismotilidade esofágica. Esses podem, inclusive, atuar em combinação.

> Refluxo proximal e microaspiração

A presença de refluxo laringofaríngeo e microaspiração de conteúdo gástrico para a laringe em pacientes com tosse crônica foi descrita por Kikuchi et al. (2020). Nesse, o RLF foi diagnosticado através da medição de pH de 24 horas, e o teste de cultura de escarro induzido revelou flora bacteriana fagocitada normal, sugerindo aspiração crônica. Por outro lado, alguns estudos não identificaram diferenças nos episódios de refluxo proximal, na presença de pepsina ou ácidos biliares entre pacientes com tosse crônica e os grupos de controle.

> Reflexos protetores faríngeos e laríngeos

O refluxo ácido pode causar tosse através de seu impacto direto na porção superior do esôfago e nas regiões laringofaríngeas, ou indiretamente pela estimulação do nervo vago devido à influência do conteúdo gástrico na parte inferior do esôfago. O ácido desempenha um papel crucial no desenvolvimento da tosse, ativando diretamente os nervos sensoriais broncopulmonares vagais responsáveis pela regulação do reflexo da tosse. Kolarik et al., (2007) descreveram que, na proteção contra aspiração e irritantes inalados, os nociceptores da fibra Aδ nas grandes vias aéreas foram estimulados de forma mais eficaz pela acidificação rápida. Em contraste, as características sensíveis ao ácido dos nociceptores da fibra C permitem o monitoramento contínuo do pH, o que é provavelmente essencial na inflamação. A entrada sensorial do esôfago pode sensibilizar as vias da tosse, mas os receptores responsáveis pela sensibilidade ácida dos nervos sensoriais vagais ainda não são totalmente compreendidos.

> Dismotilidade esofágica

Li et al., (2009) investigaram o efeito das alterações no peristaltismo e na pressão esofágica no desenvolvimento de tosse crônica. Eles descobriram que muitos pacientes apresentavam baixa pressão pan-esofágica no peristaltismo primário e contração síncrona no secundário durante exposição prolongada ao ácido, especialmente em pacientes com tosse crônica e RLF. Um estudo realizado por Vardar et al., (2013) revelou alterações na motilidade do esôfago proximal em pacientes com tosse crônica, utilizando manometria de alta resolução. Essas alterações foram mais pronunciadas em pacientes com sintomas de RLF.

II. Diagnóstico

Diagnosticar tosse crônica induzida por refluxo laringofaríngeo pode ser desafiador devido à sobreposição de sintomas. Atualmente, os métodos diagnósticos incluem questionários, laringoscopia para identificar sinais laríngeos sugestivos de RLF, como eritema, edema e hiperplasia pós-cricoide, e o monitoramento do pH da faringe e do esôfago por 24 horas.

> Sintomas

Muitos pacientes não apresentam os sintomas clássicos da DRGE, como azia e regurgitação. Os sintomas de RLF podem ser avaliados utilizando questionários como o Reflux Symptom Index (RSI) ou o Reflux Symptom Score (RSS), que avaliam a sua frequência e a gravidade, incluindo tosse crônica, pigarro e rouquidão.

> Achados Clínicos

A laringoscopia é crucial para diagnosticar RLF, revelando alterações na laringe como hipertrofia, vermelhidão da comissura posterior, inchaço difuso e pseudosulco. Para casos graves e prolongados, é necessária para descartar outras condições, como neoplasias.

> Monitoramento de Impedância Intraluminal Multicanal de pH (MII-pH) de 24 horas

O MII-pH é considerado o padrão ouro para diagnosticar RLF, identificando episódios de refluxo ácido, fracamente ácido e não ácido. O consenso IFOS Dubai definiu que mais de um episódio de refluxo extraesofágico é considerado patológico, estabelecendo um limite para o diagnóstico de RLF.

> Sistema de Medição ResTech dx-pH

O sistema Restech mede o pH na orofaringe acima do esfíncter esofágico superior. Embora eficaz em um ambiente cheio de ar, sua falta de sensor esofágico torna a interpretação das quedas de pH ambígua. Um estudo mostrou que a maioria dessas não está correlacionada com eventos de refluxo esofágico, possivelmente devido a artefatos de deglutição em pacientes com tosse crônica.

> Detecção de Pepsina

A pepsina nas secreções é um marcador sugestivo de RLF, detectável por métodos como o Peptest. Estudos mostraram que esse teste positivo indica RLF patológico, mas um resultado negativo não descarta a doença. Também foi demonstrado que a identificação de pepsina salivar, mesmo em níveis mínimos, tem uma sensibilidade de 78% e especificidade de 53% na previsão de sintomas laríngeos associados a RLF.

> Manometria Esofágica de Alta Resolução (HRM)

A manometria esofágica avalia os padrões de movimento do esôfago, medindo as contrações musculares ao longo do tempo. A HRM, com sensores de pressão próximos, cria uma representação tridimensional da dinâmica da pressão esofágica. Foi descoberto que a contratilidade reduzida no esôfago superior estava ligada a níveis mais altos de refluxo faríngeo em indivíduos com sintomas de RLF, sugerindo que a função contrátil comprometida no esôfago superior contribui para o desenvolvimento de RLF.

III. Tratamento

> Modificações no Estilo de Vida

Mudanças no estilo de vida e na dieta são fundamentais para o tratamento. Recomendações incluem perda de peso, cessação do tabagismo, elevação da cabeça durante o sono, redução do estresse, evitar refeições tarde da noite e comer porções menores. É importante limitar a ingestão de álcool, cafeína, chocolate, alimentos gordurosos e picantes. A dieta anti-refluxo é a abordagem principal para a maioria dos pacientes. Estudos mostraram uma correlação entre alta ingestão calórica e gravidade dos sintomas de tosse, com 60% dos pacientes relatando melhora na tosse após aderirem a mudanças dietéticas.

> Fisioterapia, Reabilitação Diafragmática e Terapia da Fala

Exercícios para fortalecer o diafragma podem reduzir a frequência de episódios de refluxo. A função coordenada do esfíncter esofágico inferior (EEI) e do diafragma é crucial para preveni-lo. Estudos sugeriram que esse fortalecimento por meio de exercícios respiratórios pode ser um método eficaz. A terapia fonoaudiológica também demonstrou eficácia, melhorando a tosse em pacientes com distúrbios de movimento das pregas vocais.

> Inibidores da Bomba de Prótons (IBP)

Os IBPs são frequentemente utilizados para reduzir a acidez estomacal. A sua terapia pode ser considerada para pacientes com sintomas concomitantes de refluxo esofágico e RLF, mas não há evidências suficientes para apoiar seu uso empírico quando o paciente apresente apenas o segundo. No entanto, os resultados ainda são conflitantes.

> Procinéticos

Os procinéticos melhoram o peristaltismo e reduzem o risco de refluxo ao estimular contrações musculares no trato digestivo. Alguns estudos sugeriram que a sua combinação com IBPs foi mais eficaz do que sua monoterapia.

> Terapia Cirúrgica

A fundoplicatura laparoscópica é o procedimento cirúrgico mais comum para tratar o refluxo, envolvendo a criação de um manguito ao redor do esôfago para prevenir o refluxo. A cirurgia pode melhorar os sintomas de tosse crônica e RLF em pacientes selecionados. No entanto, a evidência é limitada e deve ser considerada com cautela.