Recuperación de la función gastrointestinal luego de cirugía de tumores abdominales

Los tumores abdominales incluyen tumores gastrointestinales, hepatobiliares pancreáticos, del sistema urinario y ginecológicos. La resección quirúrgica es uno de los principales tratamientos para muchos de ellos. Incluso después de cirugías que no afectan el tracto gastrointestinal, los pacientes suelen recuperar la función gastrointestinal lentamente. La disfunción gastrointestinal posquirúrgica puede incluir íleo posoperatorio (IPO), que puede manifestarse con náuseas, vómitos, distensión abdominal, dificultad para defecar e intolerancia alimentaria. El IPO implica una supresión no mecánica de la motilidad gastrointestinal, lo que conlleva la acumulación de secreciones gastrointestinales y, a su vez, hinchazón y vómitos.

En casos prolongados, los pacientes con IPO no pueden comer y requieren nutrición parenteral. El IPO reduce la comodidad del paciente, prolonga la hospitalización posquirúrgica y aumenta la incidencia de complicaciones perioperatorias y reingresos hospitalarios, todo lo cual puede incrementar sustancialmente los costos médicos.

Normalmente, el intestino delgado recupera su función entre las 0 y las 24 horas después de la cirugía; el estómago, entre las 24 y las 48 horas; y el colon, entre las 48 y las 72 horas. No existe una definición universal de IPO. Un consenso internacional de expertos ha concluido que el IPO es un síntoma transitorio, no mecánico, que se presenta tras una intervención quirúrgica e impide que el paciente se alimente normalmente.

Los tres signos clínicos más frecuentes del IPO son distensión abdominal, dolor a la palpación y ausencia de ruidos intestinales normales, similares a los signos de obstrucción intestinal temprana en el posoperatorio, lo que a veces dificulta el diagnóstico.

El IPO primario se ha definido como la interrupción transitoria de la coordinación gastrointestinal tras una intervención quirúrgica que impide el transporte eficaz del contenido gastrointestinal o que provoca intolerancia a la ingesta oral. El IPO secundario se ha definido como el que ocurre en presencia de otras complicaciones definidas, como sepsis y fuga anastomótica. El IPO recurrente se define como la reaparición del IPO tras una breve remisión.

No existe consenso sobre la distinción entre el IPO y el íleo postoperatorio prolongado (IPOP). El IPOP se define como el tiempo transcurrido desde la cirugía hasta que se presentan al menos dos de los siguientes síntomas: náuseas o vómitos, incapacidad para tolerar la dieta oral en las últimas 24 horas, ausencia de evacuación intestinal durante las últimas 24 horas, distensión abdominal y confirmación radiográfica de obstrucción intestinal.

Tanto la radiografía abdominal como la tomografía computarizada (TC) pueden utilizarse para diagnosticar IPO, aunque la TC parece ser más precisa para distinguir el íleo mecánico del IPO y puede revelar abscesos intraabdominales o fugas anastomóticas que permiten diferenciar entre IPO primario y secundario. Las imágenes con contraste hidrosoluble pueden ayudar a diagnosticar el IPO cuando los signos clínicos y la radiografía abdominal no son concluyentes. 

Numerosos estudios clínicos han reportado factores de riesgo independientes para IPO: tabaquismo, sexo masculino, edad avanzada, complicaciones cardíacas, antecedentes de cirugía abdominal, cirugía abierta, fístula, cirugía repetida, operación prolongada, analgesia opioide a largo plazo, hipoalbuminemia preoperatoria, obesidad, conversión a cirugía abierta, infección intraperitoneal del sitio quirúrgico, peritonitis, trastornos electrolíticos preoperatorios, tratamiento intestinal repetido y hemorragia excesiva.

La etiología del IPO es diversa, compleja y poco conocida. Una de las causas más comunes parece ser la inflamación intestinal relacionada con el tratamiento.

Los procedimientos quirúrgicos pueden inducir la actividad de las motoneuronas adrenérgicas, lo que conduce a una parálisis intestinal aguda. Luego, de 3 a 4 horas después de la cirugía, los procesos inflamatorios locales posquirúrgicos deterioran la actividad contráctil del intestino y también activan vías neuronales inhibitorias y pueden desencadenar inflamación en áreas previamente no afectadas, dañando extensamente la motilidad gastrointestinal.

Los macrófagos y mastocitos que residen en la capa muscular externa liberan óxido nítrico y prostaglandina, que inhiben la fuerza contráctil del músculo liso, bloqueando el peristaltismo. El manejo entérico puede exacerbar la inflamación gastrointestinal, prolongando el IPO; por el contrario, la cirugía laparoscópica puede reducir los niveles de algunos factores inflamatorios y, por lo tanto, acortar el IPO. 

Hasta el 98 % de los pacientes con IPO logran la remisión espontánea con los mejores cuidados de soporte. Para reducir el riesgo y acortar su duración cuando se presenta, se puede utilizar analgesia epidural torácica para bloquear los reflejos simpáticos y disminuir la necesidad de opiáceos posoperatorios, mientras que la cirugía laparoscópica puede utilizarse para reducir el traumatismo.

El tratamiento del IPO posoperatorio incluye el uso de sondas nasogástricas con indentación para aliviar la distensión abdominal, la corrección del desequilibrio hidroelectrolítico y el mantenimiento del flujo de líquidos. En caso de IPO secundario, se deben tratar las causas probables.

5.1. Carbohidratos orales preoperatorios

Múltiples metanálisis han encontrado que la ingesta preoperatoria de carbohidratos puede acortar significativamente la hospitalización después de una cirugía abdominal mayor, aliviar las molestias posoperatorias y reducir la resistencia a la insulina posoperatoria. Aún no está claro si la ingesta preoperatoria de carbohidratos puede reducir el riesgo de IPO. 

5.2.  Analgesia epidural

Un metanálisis que comparó los efectos de la anestesia epidural con la analgesia con opioides intravenosos sobre el IPO tras la cirugía colorrectal halló que la anestesia epidural aceleró la recuperación posoperatoria de la función intestinal, además de reducir la intensidad del dolor. Por otro lado, la anestesia epidural aumentó significativamente la incidencia de prurito, retención urinaria e hipotensión arterial. 

La anestesia epidural puede inhibir el IPO al aliviar la inflamación, debilitar la estimulación del sistema nervioso simpático y bloquear una vía aferente para revertir el catabolismo de cortisol inducido por la cirugía y la secreción de glucagón y catecolaminas. También mejora la sensibilidad a la insulina y reduce la secreción perioperatoria de citocinas. 

5.3.Tipo de cirugía

Un metanálisis de 7 ECAs halló que la laparoscopia se asoció con una incidencia de IPO significativamente menor que la cirugía abierta en pacientes con cáncer colorrectal. Un análisis retrospectivo halló que la cirugía abierta era un factor de riesgo independiente para IPO tras la cirugía gástrica.

La posible superioridad de la cirugía laparoscópica podría deberse a la incisión más pequeña, que reduce la lesión del peritoneo y el músculo, así como la tracción y el daño a los órganos abdominales y al mesenterio, lo que a su vez evita la estimulación del plexo nervioso abdominal. 

5.4. Alvimopán

Los opioides endógenos liberados directamente por el intestino tras el trauma quirúrgico y los opioides exógenos utilizados para la analgesia pueden afectar negativamente la motilidad intestinal al activar los receptores opioides M. El alvimopán es un antagonista del receptor opioide M en el sistema nervioso periférico y no atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica.

El alvimopán es el único fármaco aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para promover la recuperación de la función gastrointestinal después de la cirugía, pero no ha sido aprobado por la Administración Nacional de Productos Médicos de China (NMPA) ni por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). 

5.5. Chicle

El chicle, al imitar la acción de comer, puede estimular la recuperación de la función gastrointestinal después de la cirugía. Tras cirugía colorrectal, hepatectomía o cirugía ginecológica, el chicle aumentó significativamente la incidencia de peristaltismo intestinal, evacuación intestinal y defecación, reduciendo así la incidencia de IPO y complicaciones perioperatorias, además de acortar la hospitalización postoperatoria.

5.6. Acupuntura

Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) demostró un tiempo significativamente menor hasta el primer peristaltismo intestinal y la primera expulsión de gases posoperatorios tras la electroacupuntura que tras el tratamiento sintomático de apoyo. Otro ECA reportó tiempos significativamente más cortos hasta la primera evacuación posoperatoria, la primera defecación, el inicio de una dieta semilíquida o el inicio de una dieta sólida, que después de la electroacupuntura en 4 puntos no acupunturales, así como una incidencia significativamente menor de íleo posoperatorio.

5.7. Café

Un metanálisis reciente de 13 ECAs con 1246 pacientes que se sometieron a cirugía colorrectal, cesárea o cirugía ginecológica reveló que el consumo de café por vía oral después de la cirugía redujo significativamente el tiempo hasta la primera deposición posoperatoria, la incidencia de íleo posoperatorio y la duración de la hospitalización. No está claro cómo favorece la recuperación de la función gastrointestinal, aunque podría estar relacionado con la abundancia de cafeína y ácido clorogénico en el café.

5.8. Prucaloprida

Los ECAs han demostrado que la prucaloprida, un agonista altamente selectivo del receptor de serotonina 4, puede tratar el IPO paralítico, la gastroparesia, y el estreñimiento crónico. 

5.9. Simeticona

La simeticona puede provocar la acumulación de burbujas de aire en el intestino y, por lo tanto, favorecer la expulsión de gases, pero un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo no encontró un beneficio significativo de la administración oral continua de simeticona en el tiempo hasta la primera peristalsis, el tiempo hasta la expulsión de gases ni la hospitalización posoperatoria tras cirugía colorrectal.

5.10. Gastrografin

El gastrografin es un agente de contraste hidrosoluble que puede hiperpermeabilizar las membranas y, por lo tanto, actuar como un laxante osmótico, movilizando fluidos del compartimento extracelular hacia la luz intestinal, lo que reduce el edema de la pared intestinal y mejora la motilidad intestinal. Se utiliza con frecuencia para distinguir entre obstrucción funcional y mecánica del intestino delgado.

5.11. Laxantes

Las recomendaciones sobre el uso de laxantes varían entre las guías internacionales, y algunas citan datos de seguridad limitados y solo evidencia de eficacia de menor nivel. Por lo tanto, aunque muchas guías incluyen laxantes, la evidencia que respalda su uso es débil o moderada en el mejor de los casos.

5.12. Nutrición enteral temprana

Varios ECAs han concluido que la nutrición enteral temprana puede reducir significativamente la incidencia de IPO y acortar la hospitalización posoperatoria, sin aumentar el riesgo de fuga anastomótica.

La revisión de la literatura científica muestra un fuerte respaldo para la eficacia de la analgesia epidural, la cirugía laparoscópica, el alvimopán, el chicle, la acupuntura, el consumo de café y la nutrición enteral temprana. Esta revisión de 17 guías indica que todas, excepto una, recomiendan la nutrición enteral temprana; 9 recomiendan masticar chicle en el posoperatorio; 6 recomiendan laxantes; y 3 recomiendan alvimopán. Además, 8 guías recomiendan cirugía mínimamente invasiva, como la cirugía laparoscópica, en lugar de cirugía abierta. 

El IPO es una complicación frecuente tras la cirugía de tumores abdominales, y puede incluso persistir a largo plazo como IPOP. La cirugía mínimamente invasiva, la nutrición enteral temprana y los regímenes de tratamiento multimodal del dolor cuentan con un sólido respaldo de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y metaanálisis, y se han integrado en las guías ERAS. Otras estrategias pueden reducir la incidencia de IPO y acortar la estancia hospitalaria postoperatoria en cierta medida, como el uso de chicles, laxantes, alvimopán y acupuntura.