Reconsideración de los Beta Bloqueantes en la Hipertensión Arterial

Institucion : Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, Hospital Italiano de Buenos Aires

Introducción

Los beta bloqueantes (BB) se utilizan ampliamente en el tratamiento de varias enfermedades, de las cuales la más frecuente es la hipertensión arterial. Existen diferentes tipos de BB que, en general, comparten la eficacia y el mismo mecanismo de acción, aunque pueden diferir en su capacidad de producir eventos adversos. Se ha demostrado que el tratamiento con BB en prevención secundaria mejora la supervivencia; a partir de esta observación se ha dudado si producen el mismo beneficio cardioprotector en pacientes con hipertensión arterial sin enfermedad coronaria.

Breve resumen de la evidencia

Se han realizado diversos estudios diseñados específicamente para intentar dilucidar este interrogante en pacientes con diferentes estadios de hipertensión.

El Medical Research Council Working Party (MRC), un estudio aleatorizado y a simple ciego, realizado en 17 355 pacientes de entre 35 y 64 años, comparó propranolol, bendrofluazida (una tiazida) o placebo. Los criterios principales de valoración fueron los eventos cardiovasculares. Se observó una disminución de la tasa de accidentes cerebrovasculares (ACV) frente al placebo y de eventos coronarios para el BB y la bendrofluazida. Sin embargo, no se detectaron diferencias en la mortalidad por todas las causas entre los 3 grupos.

En otro estudio de los mismos autores, realizado en 4 396 pacientes ancianos de entre 65 y 74 años con hipertensión leve a moderada, se comparó atenolol, hidroclorotiazida más amiloride o placebo y se siguió a los pacientes aproximadamente 6 años. En los grupos con tratamiento activo, además de una mayor reducción de la presión arterial (PA) que en el grupo placebo, se observó una disminución del 25% en la tasa de ACV y de 17% en la tasa de mortalidad por todas las causas, aunque no se demostró una reducción significativa en la tasa de eventos coronarios. Analizados en forma separada, los diuréticos redujeron un 31% los ACV, 35% los eventos cardiovasculares y un 44% los eventos coronarios. En cambio, los BB sólo disminuyeron la incidencia de ACV en el subgrupo de no fumadores, pero no mostraron una reducción de eventos coronarios o de todos los eventos cardiovasculares en su conjunto.

En el estudio Captopril Prevention Project (CAPP), 10 985 pacientes de entre 25 y 65 años, con PA diastólica > 100 mm Hg, fueron aleatorizados para recibir captopril o terapia convencional (BB y diuréticos o diurético). Los criterios a evaluar incluyeron infarto fatal y no fatal, ACV y muerte de origen cardiovascular. En este estudio no se observaron diferencias significativas en eventos cardiovasculares entre los grupos: los pacientes tratados con captopril presentaron un incremento leve de la incidencia de ACV fatal; sin embargo, en un análisis posterior se observó que el subgrupo de pacientes diabéticos que recibió esta droga presentó una reducción de riesgo relativo de eventos cardiovasculares cercana al 40%. La regresión de la hipertrofia ventricular izquierda fue 2 veces mayor en el grupo tratado con captopril comparado con los pacientes que recibieron atenolol, y este beneficio fue superior en el subgrupo de pacientes diabéticos.

Con el objetivo de investigar el efecto cardioprotector de los BB se realizó una revisión sistemática en 2004, en la que se incluyeron 4 estudios que compararon atenolol con placebo o ningún tratamiento, y 5 en los que se confrontó al atenolol con otros fármacos antihipertensivos. Pese a las diferencias significativas registradas en el descenso de la PA, no se observaron discrepancias en los puntos finales entre la utilización de atenolol y placebo en 4 estudios (6 825 pacientes con un seguimiento promedio de 4.6 años), mortalidad total y mortalidad cardiovascular. El riesgo de ACV presentó una tendencia protectora en el grupo que recibió atenolol versus placebo, aunque no fue significativa.
Al comparar atenolol con otros fármacos antihipertensivos, no se registraron diferencias sustanciales entre los distintos grupos de tratamiento en relación con la PA. Este metaanálisis muestra una mayor mortalidad con el tratamiento con atenolol en comparación con otros antihipertensivos. Asimismo, la mortalidad cardiovascular tendía a ser superior con el tratamiento con este último fármaco, y el riesgo de ACV fue mayor en el grupo que lo recibió, en comparación con otras drogas antihipertensivas.

La mayoría de los eventos provenían del estudio Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE), que evaluó beneficios cardiovasculares de 9 193 pacientes de entre 55 y 80 años, con hipertensión de alto riesgo e hipertrofia de ventrículo izquierdo. Se comparó la eficacia de losartán y atenolol respecto de la muerte cardiovascular, el infarto y el ACV. En este estudio, el losartán se asoció con una reducción de la incidencia del criterio principal de valoración compuesto (muerte, infarto de miocardio o ACV): 11% versus 13%, y una reducción de la tasa de ACV fatal y no fatal, 5% versus 7%. Este estudio aportó la mitad de los eventos analizados en el  metaanálisis. Los pacientes presentaban hipertensión severa, por lo cual los beneficios de los bloqueantes de la angiotensina II fueron generados por la mayor regresión de la hipertrofia ventricular de estas drogas.

El ASCOT, un estudio multicéntrico, aleatorizado y publicado recientemente, que incluyó 19 257 pacientes de entre 40 y 79 años con hipertensión y al menos otro factor de riesgo cardiovascular, comparó las ramas amlodipina con perindopril o sin él y con atenolol con bendrofuometiazida o sin ella. El resultado final fue IAM fatal y no fatal y eventos coronarios (angina inestable o silente). Este estudio fue interrumpido en forma prematura a los 5.5 años de seguimiento debido a que el grupo tratado con amlodipina presentó una reducción de riesgo para ACV fatal y no fatal, eventos cardiovasculares totales, muerte por todas las causas y para IAM fatal y no fatal. La incidencia de nuevo inicio de diabetes también fue menor en el grupo que recibió amlodipina-perindopril.

Conclusiones

Si bien no está totalmente dilucidada, esta información que proviene de más de 20 años de investigación e incluye estudios nuevos afirma que los BB nos son drogas de primera línea como monoterapia de la hipertensión en pacientes ancianos. También plantea dudas acerca del empleo de las mismas como primera elección en pacientes más jóvenes y sin eventos cardiovasculares. Se debería utilizar BB en pacientes hipertensos que, a su vez, presentan otra condición o enfermedad que se beneficie con su uso. Tal es el caso de algunas arritmias, palpitaciones, hipertiroidismo y profilaxis de la migraña; en cambio, respecto de su utilización como monoterapia para la hipertensión, la evidencia no parece demostrar que los beneficios superan los riesgos en comparación con la asociación de BB y otras drogas combinadas que sí mostraron mejorías. En esta revisión no se discute su utilización en asociación con diuréticos y otras drogas antihipertensivas cuando no se logra el control con una sola droga o su empleo en prevención secundaria de eventos coronarios, dado que ambas constituyen indicaciones ampliamente aceptadas.

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.
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