Psicodélicos, espiritualidad y angustia existencial en pacientes al final de la vida

La angustia existencial al final de la vida en personas con enfermedad terminal se refiere a la incapacidad de encontrar fuentes de esperanza, valor, significado, amor, fortaleza y conexión. La terapia asistida con psicodélicos es prometedora para su tratamiento, pero se necesita más evidencia. Al mismo tiempo, el uso sin receta de psicodélicos (incluyendo ketamina, 3,4-metilendioximetanfetamina [MDMA], psilocibina y dietilamida de ácido lisérgico [LSD]), junto con el acceso a estas drogas, continúa aumentando, a pesar de que mayormente siguen siendo ilegales.

El uso de psicodélicos sin receta ha ido en aumento en las últimas décadas. En Estados Unidos, entre 2008 y 2019, el consumo en el último año osciló entre un mínimo del 0,4 % y un máximo del 1,4 %, y aumentó al 4,1 % en 2022 entre las personas de 35 a 50 años. Además, el riesgo percibido de los psicodélicos está disminuyendo, lo que probablemente contribuya a un mayor consumo.

El uso de psicodélicos en el tratamiento de la depresión, la ansiedad y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) ha sido objeto de un pequeño pero creciente número de investigaciones.

> Ketamina

La ketamina fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en 1970 como anestésico. Desde entonces, la evidencia respalda su uso intravenoso como tratamiento fuera de indicación tanto para la depresión resistente al tratamiento como para la tendencia suicida.

Sin embargo, un desafío constante se debe, en parte, a la aparición de prácticas comerciales que prescriben ketamina sublingual mediante telesalud a pacientes que están en su hogar, sin supervisión médica durante la administración y con un apoyo terapéutico mínimo de una "guía" no médica.

> MDMA

La terapia asistida con MDMA se ha estudiado principalmente para el tratamiento del TEPT. Los hallazgos de los estudios de fase 2 respaldaron su eficacia y tolerabilidad, y la FDA la designó como terapia innovadora en 2017. Sin embargo, tras dos ensayos clínicos multicéntricos exitosos de fase 3, la FDA denegó en 2024 la aprobación de una solicitud de nuevo medicamento para la MDMA. 

Ambos estudios de fase 3 determinaron que la terapia asistida con MDMA era segura y eficaz para el TEPT, ya que entre el 67 % y el 71 % de los participantes ya no eran diagnosticables con ese trastorno, en comparación con el 32 % al 48 % en el grupo asistido con placebo. Los tamaños de efecto entre grupos fueron de 0,70 y 0,91, respectivamente, y dentro del grupo antes y después del tratamiento de 1,95 y 2,10, respectivamente.

Los tratamientos actuales de primera línea para el TEPT, como las terapias de exposición prolongada y de procesamiento cognitivo, tienen un tamaño de efecto intragrupal reportado de 0,78 a 1,10, respectivamente. Los efectos del tratamiento fueron duraderos tanto al año como a casi 4 años después de completar un ciclo de terapia asistida con MDMA.

> Psilocibina

La terapia asistida con psilocibina se ha estudiado principalmente para el tratamiento de la depresión. La FDA la designó como una terapia innovadora para la depresión resistente al tratamiento en 2018 y el trastorno depresivo mayor en 2019. En 2024, se otorgó a la psilocibina de Cybin la designación de terapia innovadora para el trastorno depresivo mayor. Los ensayos de fase 3 están actualmente en marcha y, se prevé la aprobación de la FDA entre 2026 y 2027.

Uno de los primeros ensayos clínicos que evaluó la terapia asistida con psilocibina fue un estudio piloto de 2011 con 12 adultos con ansiedad y cáncer en etapa avanzada. Un estudio posterior de 2016 sobre terapia asistida con psilocibina para el tratamiento de la ansiedad y la depresión en 29 adultos con cáncer potencialmente mortal reveló mejoras en la depresión, la ansiedad, el bienestar espiritual, la calidad de vida y la desmoralización y la desesperanza relacionadas con el cáncer 7 semanas después del tratamiento. Los efectos se mantuvieron 6,5 meses y 4,5 años después del tratamiento.

> LSD

Los ensayos clínicos con LSD anteriores a 1970 se basaron principalmente en su uso en el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol, pero los ensayos clínicos más recientes se han centrado en el tratamiento de la ansiedad. Un estudio piloto de 2014 con 12 participantes con ansiedad asociada a una enfermedad potencialmente mortal tratados con terapia asistida con LSD encontró mejoras estadísticamente significativas en la ansiedad a los 2 meses, con efectos duraderos después de 12 meses. No se analizó la significancia estadística del efecto sobre la depresión, pero los resultados reflejaron los resultados de la ansiedad. Un estudio de 2023 con 42 participantes, el 48 % de los cuales padecía una enfermedad potencialmente mortal, demostró que la terapia asistida con LSD fue eficaz para la ansiedad 16 semanas después del tratamiento. Las reducciones en los resultados secundarios de la depresión también fueron significativas.

Los cuidados paliativos tienen como objetivo aliviar el sufrimiento relacionado con enfermedades graves y mejorar la calidad de vida de los pacientes, cuidadores y seres queridos. Pueden brindarse en cualquier etapa de una enfermedad o lesión que limite o ponga en peligro la vida del paciente.

El hospicio es una rama de los cuidados paliativos destinada a pacientes de cualquier edad con una esperanza de vida inferior a 6 meses y que ya no siguen terapias para prolongar la vida. Los cuidados paliativos pueden brindarse junto con terapias modificadoras de la enfermedad y se adaptan a las necesidades únicas y dinámicas de los pacientes y sus familias.

Las afecciones más comunes en las que se utilizan incluyen cáncer, afecciones cardíacas y vasculares, enfermedades respiratorias, demencia y accidentes cerebrovasculares.

Un elemento central de los cuidados paliativos es el concepto de "dolor total" de Dame Cicely Saunders, que propone que la experiencia del dolor es multidimensional y abarca dimensiones físicas, emocionales, sociales, psicológicas, espirituales y existenciales. Cassel luego conceptualizó el sufrimiento como "el estado de angustia severa asociado con eventos que amenazan la integridad de la persona".

Los cuidados paliativos se centran en el cuidado integral de la persona, adaptando las intervenciones a su historia, experiencias, valores, creencias, esperanzas, pérdidas, preocupaciones y miedos únicos.

El sufrimiento no físico abarca los ámbitos emocional, psicológico, social, espiritual y existencial. En la literatura sobre cuidados paliativos, los términos sufrimiento existencial y sufrimiento espiritual a veces se utilizan indistintamente, y otras veces sus definiciones abarcan partes de cada uno o incluso se definen como entidades distintas.

En 2009 se celebró una conferencia de consenso para formular recomendaciones para promover la prestación de atención espiritual de calidad en cuidados paliativos. Los participantes, entre los que se encontraban médicos, enfermeros y miembros del clero, definieron la espiritualidad como el “aspecto de la humanidad que se refiere a la forma en que los individuos buscan y expresan significado y propósito, y a la forma en que experimentan su conexión con el momento presente, consigo mismos, con los demás, con la naturaleza y con lo significativo o sagrado”.

La espiritualidad personal puede ser inclusiva o excluyente de la religión organizada o de las comunidades de práctica basadas en la fe. Según esta definición, todos los seres humanos poseen una dimensión espiritual, y el sufrimiento espiritual describe holísticamente los desafíos a estas creencias, filosofías de la vida y del más allá, sentido de trascendencia, cosmovisiones religiosas o no religiosas, y conexión con uno mismo, los demás y lo sagrado o divino.

La identificación de la angustia espiritual y existencial depende de la capacidad del profesional para desarrollar relaciones auténticas, empáticas y de confianza con los pacientes y sus familias, así como de la comprensión de la naturaleza subjetiva y personal de la expresión individual del sufrimiento no físico. Compasión, escucha, presencia, exploración y testimonio son intervenciones necesarias, pero pueden no ser suficientes para abordar estas fuentes más profundas de sufrimiento.

Un pequeño estudio sobre las actitudes de los profesionales de la salud en cuidados paliativos hacia la angustia existencial y el tratamiento con terapias asistidas por psicodélicos reveló cuatro temas principales:

• La angustia existencial es común y se suele tratar de forma insuficiente.

• La angustia existencial ha eludido históricamente los enfoques medicalizados.

• Las terapias asistidas por psicodélicos son prometedoras para el tratamiento de la angustia existencial, pero se necesita evidencia más sólida.

• Las terapias asistidas por psicodélicos no encajan claramente en los paradigmas de tratamiento actuales.

Una revisión de las herramientas utilizadas para mitigar la angustia existencial al final de la vida describió cuatro intervenciones psicoterapéuticas actuales:

1. La terapia de la dignidad es un proceso de entrevista guiada que revisa la historia de vida y cómo las personas desean ser recordadas, con el objetivo de resaltar el significado, el propósito y el legado.
2. Manejar el cáncer y vivir con sentido (CALM) es una intervención psicoterapéutica de varias sesiones diseñada para construir una relación terapéutica, crear un espacio reflexivo, explorar los cambios en el bienestar físico y no físico y el propósito de la vida y abordar las preocupaciones sobre la mortalidad.
3. La logoterapia es un modelo psicoterapéutico fundado por Viktor Frankl, quien a menudo citaba la observación de Nietzsche: «Quien tiene un porqué para vivir puede soportar casi cualquier cómo». Las sesiones (individuales, grupales o ambas) tienen como objetivo ayudar a las personas a encontrar un mayor significado en sus vidas, autonomía para elegir cómo responder con pensamiento y comportamiento a los desafíos, y motivación para el cambio y el crecimiento. 
4. La terapia de reorientación existencial consiste en sesiones grupales basadas en la psicoterapia de construcción de significado y la terapia cognitiva analítica. Se enfatizan eventos vitales significativos y relaciones interpersonales, culminando en una "carta de despedida" con temas como "unión y gratitud", "legado" y "aceptación".

La terapia asistida con psicodélicos puede ser atractiva para pacientes que se sienten cómodos con los alucinógenos y no presentan contraindicaciones, como las psicosis. Entre el 66% y el 86% de las personas que han tenido una experiencia psicodélica en un entorno terapéutico la consideran una de las experiencias espirituales más significativas de sus vidas.

Además, la intensidad de la experiencia mística se asocia con mejoras en numerosos indicadores de resultados psiquiátricos y médicos. Sin embargo, aún quedan muchas preguntas. Más allá de comprender las aplicaciones terapéuticas de los psicodélicos (dosis, eficacia, efectos adversos, seguridad), existen barreras éticas y legales para el uso de esta terapia asistida como intervención existencial en la población de cuidados paliativos.

Las regulaciones federales y estatales rigen el uso legal de psicodélicos. La mayoría se consideran sin uso médico actualmente aceptado y con un alto potencial de abuso. La investigación médica es una excepción, ya que pueden utilizarse en ensayos clínicos.

¿Puede entonces un médico alentar éticamente a los pacientes a buscar psicodélicos ilegales en ambientes no médicos para tratar el sufrimiento existencial al final de la vida? Un entorno regulatorio y legal cambiante en torno a los psicodélicos está complicando esta cuestión. 

A medida que se acerca la finalización de los ensayos con psicodélicos de fase 2 y 3, la FDA podría aprobar pronto estas drogas para el tratamiento del TEPT y la depresión resistente al tratamiento. La financiación federal limitada para la investigación ha sido una de las barreras más importantes para el avance de este trabajo. Por otro lado, las agencias federales están considerando cambios en el uso de psicodélicos, así como la reducción de las barreras a la investigación.

Se entiende que los médicos tienen la obligación ética de promover el bien y actuar en el mejor interés del paciente, según lo dicta su imperativo moral de encontrar el acto curativo adecuado. ¿Cuál es entonces el acto curativo adecuado en pacientes que sufren angustia existencial al final de la vida? ¿Puede el médico justificar el uso de un psicodélico? Esta cuestión puede explorarse utilizando el principio de razón proporcional, un principio moral para determinar objetiva y concretamente la corrección o incorrección de las acciones, sopesando valores y desvalorizaciones, y determinando si los medios (un acto) son proporcionales al fin pretendido.

Además, si los pacientes expresan interés en buscar psicodélicos por su cuenta, será necesario conversar sobre la reducción de daños. Se debe hablar con los pacientes sobre los riesgos de los tratamientos psicodélicos, incluyendo tanto los efectos adversos comunes (náuseas, cefaleas) como los menos frecuentes, pero graves, como ideación o comportamiento suicida, psicosis y convulsiones.

Se proyecta que el mercado estadounidense de psicodélicos alcance los 6850 millones de dólares para 2027, atrayendo a un número significativo de empresas e inversores. Como resultado, el uso de psicodélicos aumentará, tanto con fines recreativos como médicos, incluso al final de la vida.

Es imperativo que tanto profesionales clínicos como no clínicos comprendan los problemas relacionados con los psicodélicos y los cuidados paliativos. Por lo tanto, es necesario prestar mayor atención a las implicaciones éticas, legales y sociales del uso de psicodélicos.

Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol