Pronóstico tras una disminución >50 % de la tasa de filtrado glomerular estimada en pacientes con insuficiencia cardíaca: un estudio nacional en vida real

En pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), la disfunción renal —evidenciada por una disminución de la tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe)— es una complicación frecuente y con importante valor pronóstico. La interacción entre el deterioro de la función renal y la IC ha recibido creciente atención, especialmente en la diabetes tipo 2, donde múltiples terapias médicas ofrecen protección tanto cardíaca como renal, incluyendo inhibidores del sistema renina–angiotensina, inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides y agonistas del receptor de GLP-1. Sin embargo, estos tratamientos no han demostrado de forma consistente un beneficio renoprotector claro en la IC, probablemente debido a la baja incidencia de enfermedad renal terminal (ERT), lo que refleja el bajo riesgo renal de esta población, la exclusión de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) avanzada (estadios 4 y 5) y el seguimiento relativamente corto de la mayoría de los ensayos de IC realizados hasta la fecha.

Por ello, se ha propuesto usar descensos relativos de la TFGe como desenlaces sustitutos para predecir la progresión renal, pero el valor pronóstico real de estas caídas en poblaciones amplias con IC aún no está claramente definido. Este estudio se propuso evaluar en datos nacionales daneses si una caída de la TFGe en el primer año tras el diagnóstico de IC predice mortalidad a largo plazo y ERT, comparando su impacto con el desenlace clásico de hospitalización por IC.

Se diseñó una cohorte retrospectiva basada en registros nacionales daneses, incluyendo pacientes con diagnóstico de IC de nueva aparición entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2021, que sobrevivieron al menos un año tras el diagnóstico. La TFGe basal se evaluó dentro de los primeros seis meses tras el diagnóstico, tomando la medición más cercana a los seis meses.

Para evaluar la exposición, se consideró el período entre los 6 y 12 meses posteriores al diagnóstico, permitiendo la titulación y estabilización del tratamiento. En este intervalo, los pacientes se clasificaron según la caída en la TFGe, basada en el valor más bajo registrado, en tres grupos: estable (<25 % de descenso), descenso moderado (25–50 %) y descenso severo (>50 %).

La línea de base del estudio se estableció al año del diagnóstico, momento desde el cual comenzó el seguimiento para los desenlaces primarios: mortalidad por cualquier causa y ERT (definida como trasplante renal, inicio de terapia de reemplazo renal o TFGe <15 mL/min/1,73 m² sostenida en dos mediciones separadas por al menos cuatro semanas). Como desenlace secundario se evaluó la hospitalización por IC.

Inicialmente, se identificaron 68 537 pacientes con diagnóstico nuevo de IC entre 2014 y 2021. Tras aplicar criterios de exclusión, la cohorte final incluyó 45 385 pacientes que sobrevivieron al primer año. La mediana de edad fue 73,6 años y el 63,8 % eran hombres.

Al año del diagnóstico, el 82,5 % mantuvo una TFGe estable (<25 % de descenso), el 14,2 % presentó un descenso entre 25 % y 50 % y el 3,3 % sufrió un descenso superior al 50 %. La TFGe basal fue similar entre grupos; sin embargo, el grupo con descenso >50 % tuvo mayor proporción de diagnósticos durante internación, mayor prevalencia de fragilidad y residencia en hogares de cuidados. El uso de diuréticos de asa fue más frecuente en este grupo, al igual que la prevalencia de diabetes mellitus (36,9 % vs 27,7 % en pacientes con TFGe estable). El tiempo mediano entre las dos mediciones consideradas fue 125 días (RIC 103), con una mediana de tres mediciones durante el período. Se observó que la TFGe basal fue ligeramente menor cuando las mediciones fueron intrahospitalarias comparadas con ambulatorias.

Respecto a la mortalidad por cualquier causa, en pacientes sin diabetes el riesgo absoluto a cinco años fue del 33,2 % para aquellos con una TFGe estable, 53,8 % para el grupo con descenso del 25 % al 50 %, y 63,0 % para quienes presentaron un descenso mayor al 50 %. El análisis ajustado mostró que comparado con el grupo estable, el riesgo de mortalidad aumentó un 50 % en el grupo con descenso moderado (HR 1,5; IC 95 %: 1,4–1,6) y se duplicó en el grupo con descenso severo (HR 2,1; IC 95 %: 1,9–2,3). 

En pacientes con diabetes, el riesgo absoluto a cinco años fue mayor en todos los grupos: 42,8 % en TFGe estable, 58,6 % en descenso moderado y 65,6 % en descenso severo. El riesgo ajustado en comparación con una TFGe estable fue 1,4 (IC 95 %: 1,3–1,5) para descenso moderado y 1,8 (IC 95 %: 1,6–2,0) para descenso severo.

En cuanto a la ERT, en pacientes sin diabetes el riesgo absoluto a cinco años fue 3,3 % para el grupo estable, 7,9 % para descenso moderado y 11,5 % para descenso severo. El riesgo ajustado para ERT en comparación con el grupo estable fue 2,4 (IC 95 %: 2,1–2,8) para descenso moderado y 3,4 (IC 95 %: 2,7–4,2) para descenso severo. En pacientes con diabetes, el riesgo absoluto a cinco años fue mayor en todos los grupos: 7,4 % en TFGe estable, 15,6 % en descenso moderado y 21,1 % en descenso severo. Los hazard ratios ajustados para ERT fueron 2,2 (IC 95 %: 1,9–2,6) para descenso moderado y 3,1 (IC 95 %: 2,5–4,0) para descenso severo, comparados con TFGe estable. Los resultados se mantuvieron consistentes al aplicar modelos de riesgos subdistributivos Fine-Gray.

En comparación con el desenlace tradicional de hospitalización por insuficiencia cardíaca durante el mismo período de exposición, el riesgo de mortalidad por cualquier causa fue similar al del deterioro de la TFGe. En pacientes sin diabetes, el riesgo absoluto a 5 años fue 36,5 % para quienes no fueron hospitalizados y 43 % para quienes sí lo fueron (HR aj 1,4, IC 95 %: 1,2–1,5).  En pacientes con diabetes, el riesgo absoluto fue 46,2 % sin hospitalización y 60,2 % con hospitalización (HR aj 1,6, IC 95 %: 1,4–1,8).

En contraste, para la enfermedad renal terminal la hospitalización por IC fue un predictor más débil. En pacientes sin diabetes no se observaron diferencias significativas entre hospitalizados y no hospitalizados (4,2 % vs 4,5 %; HR 1,1; IC 95 %: 0,8–1,5), mientras que en pacientes con diabetes hubo una leve diferencia (9,4 % sin hospitalización vs 11,5 % con hospitalización; HR 1,6; IC 95%: 1,3–2,1).

El análisis continuo del cambio en la TFGe mostró que tanto la mortalidad como la ERT aumentaron progresivamente a medida que la magnitud del descenso de la TFGe era mayor.

Se identificó un punto de inflexión en una caída del 25,3 % (error estándar 0,6), a partir del cual los riesgos de mortalidad y ERT aumentaban de forma marcada.

Las trayectorias de la TFGe a lo largo de los tres años siguientes mostraron que los pacientes con descenso severo (>50 %) durante el primer año tuvieron la pendiente más pronunciada de disminución de TFGe, sin importar si tenían o no diabetes.

En esta amplia cohorte de más de 45 000 pacientes con IC de reciente diagnóstico, aproximadamente uno de cada siete experimentó una disminución de la TFGe superior al 25 % durante el primer año. De manera más significativa, una caída mayor al 50 % se asoció con un riesgo considerablemente elevado de mortalidad y ERT, independientemente del estado diabético. Este riesgo fue incluso superior al observado tras una hospitalización por IC, lo que resalta la importancia clínica de monitorear la evolución de la TFGe como marcador pronóstico.

Aunque es conocido que descensos tempranos de la TFGe pueden ocurrir por la iniciación o ajuste de terapias cardiorrenales (como IECA, ARAII o inhibidores de SGLT2) y que estos cambios pueden predecir beneficios a largo plazo, las disminuciones sostenidas y significativas después de los primeros seis meses reflejan un deterioro renal progresivo. Esto se traduce en un peor pronóstico tanto cardiovascular como renal, por lo que es crucial diferenciar estos dos tipos de caídas al interpretar la función renal en la práctica clínica.

Los análisis de sensibilidad realizados confirmaron la robustez de estos hallazgos, ya que las asociaciones se mantuvieron consistentes bajo diferentes definiciones de disminución de la TFGe, tipos de medición y momentos de evaluación. Además, la pendiente de la TFGe se mostró como un marcador valioso, con un declive más pronunciado en pacientes que tuvieron una caída superior al 50 %, independientemente de la presencia de diabetes.

La inclusión de la disminución relativa de la TFGe como desenlace en ensayos clínicos de IC resulta fundamental, dado que muchos estudios tienen un seguimiento limitado y baja incidencia de eventos renales, lo que dificulta evaluar el impacto protector sobre el riñón. Incorporar este criterio permite una evaluación más completa del riesgo y la eficacia terapéutica, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica coexistente.

Este marcador dinámico de función renal complementa las medidas estáticas, como la TFGe final, y se asocia de forma más fuerte con la mortalidad por todas las causas. Para evitar problemas estadísticos, se excluyó la TFGe basal de los modelos principales, aunque análisis suplementarios demostraron que el descenso de la TFGe mantiene su relevancia independientemente de la función renal inicial.

En cuanto al impacto de la diabetes, aunque la nefropatía diabética y la enfermedad renal en IC tienen mecanismos fisiopatológicos distintos, una disminución del 50 % en la TFGe predice un mayor riesgo de mortalidad y ERT tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. En la población sin diabetes, la caída de la TFGe fue un marcador de riesgo más potente que la hospitalización por IC, mientras que en pacientes con diabetes ambos riesgos fueron comparables, posiblemente debido a un mayor riesgo basal en este grupo. Además, estudios previos evidencian que diferentes tratamientos pueden influir en la función renal dependiendo de la etiología subyacente.

Entre las fortalezas se destacan el tamaño nacional de la cohorte, el uso de datos de la práctica clínica real que integran hospitalizaciones, laboratorios y prescripciones, así como el largo seguimiento y la robustez de los resultados confirmada mediante diversos análisis, incluidos modelos Fine-Gray y análisis continuos. Las limitaciones incluyen la naturaleza observacional del estudio, que impide establecer causalidad, la posible confusión residual, la exclusión del 18,4 % de pacientes por falta de creatinina (lo que puede introducir sesgo), la ausencia de datos sobre albuminuria y otros marcadores metabólicos como hemoglobina glicosilada, índice de masa corporal y perfil lipídico, que limitaron el ajuste y caracterización de la cohorte. Además, el uso del “valor más bajo” de TFGe durante el periodo de evaluación podría haber incluido caídas transitorias inducidas por medicación, aunque los análisis de sensibilidad sugieren que el impacto fue mínimo. Finalmente, la restricción a pacientes que sobrevivieron al primer año puede haber seleccionado una población con mejor pronóstico, sesgando los resultados.

1. El estudio resalta la necesidad de un seguimiento regular de la función renal en pacientes con IC, especialmente en el primer año tras el diagnóstico, cuando se ajusta la terapia y se estabiliza el cuadro.

2. El mayor riesgo de mortalidad y ERT asociado a la disminución de la TFGe respalda su inclusión como criterio de valoración sustituto en ensayos de IC.

3. El método utilizado para calcular la disminución de la TFGe —empleando el valor más bajo registrado en un periodo estandarizado— minimiza el impacto de fluctuaciones transitorias y podría perfeccionarse usando descensos sostenidos para definir umbrales clínicamente significativos.

En esta cohorte nacional en la práctica real, aproximadamente uno de cada siete pacientes con IC presentó una caída de la TFGe igual o superior al 25 % en el primer año tras el diagnóstico, y un 3,3 % experimentó una caída mayor al 50 %. Esta última se asoció con un aumento sustancial del riesgo de mortalidad a cinco años y de enfermedad renal terminal, de manera independiente al estado diabético y con efectos superiores a los de la hospitalización por IC. Estos hallazgos enfatizan la relevancia de considerar la evolución de la TFGe como un marcador dinámico y clínicamente significativo en el manejo integral de la insuficiencia cardíaca.

Más allá de los números, este estudio recuerda que el riñón es un órgano clave en la trayectoria del paciente con IC. Detectar y valorar precozmente descensos significativos en la función renal debe formar parte integral del cuidado clínico y del diseño de ensayos terapéuticos, para identificar a tiempo a pacientes de alto riesgo en quienes una intervención integrada —cardiorrenal y metabólica— podría modificar favorablemente el pronóstico a largo plazo.

Anjum DZ, Elmegaard M, Garred CH, Nouhravesh N, Fosbol E, Jhund PS, McMurray JJV, Petrie MC, Køber L, Schou M. Prognosis After >50% Decline in eGFR in Heart Failure Patients: A Nationwide Real-World Study. JACC Heart Fail. 2025 Aug;13(8):102481. doi: 10.1016/j.jchf.2025.02.027