Foramen oval permeable y accidente cerebrovascular: diagnóstico, manejo y perspectivas

El foramen oval permeable (FOP), persistencia de un conducto fetal que permite un cortocircuito interauricular derecha-izquierda, está presente en aproximadamente el 25 % de los adultos, generalmente como un hallazgo incidental. No obstante, hasta el 30 % de los accidentes cerebrovasculares (ACV) son criptogénicos, y de estos, cerca del 50 % presentan FOP, el cual puede causar embolismo paradójico (paso de un émbolo venoso a la circulación arterial cerebral) o trombosis in situ en el túnel interauricular.

En las últimas décadas, el cierre percutáneo del FOP ha demostrado eficacia para prevenir recurrencias de ACV en pacientes jóvenes y de mediana edad seleccionados. En 2020, expertos propusieron eliminar el ACV asociado a FOP de la categoría de ACV criptogénico.

El FOP resulta del cierre incompleto entre el septum primum y septum secundum. Durante la vida fetal, permite el paso de sangre oxigenada desde la placenta, evitando el paso por los pulmones. Al nacer, el aumento de presión en la aurícula izquierda cierra funcionalmente el foramen, que se sella anatómicamente durante el primer año de vida; sin embargo, en aproximadamente el 25 % de los adultos persiste una abertura.

La mayoría de los FOP son pequeños (media 4,9 mm; rango 1–19 mm) y no generan un cortocircuito significativo. Sin embargo, pueden permitir el paso de émbolos venosos hacia la circulación arterial. Otro mecanismo potencial para el ACV asociado al FOP es la formación de trombos in situ alrededor del túnel interauricular, que pueden originar embolismo cerebral.

Antes de la introducción de la ecocardiografía con contraste, los embolismos paradójicos se consideraban una causa rara de ACV, con solo 128 casos reportados antes de 1972. Estudios epidemiológicos posteriores mostraron una mayor prevalencia de FOP en pacientes con ACV criptogénico. En pacientes menores de 55 años con ACV criptogénico, el FOP es la causa probable en el 80 % de los casos, en comparación con el 52 % en pacientes mayores. Se estima que alrededor del 5 % de todos los ACV isquémicos y el 10 % de los ACV isquémicos en adultos jóvenes y de mediana edad pueden atribuirse a un FOP.

El diagnóstico requiere confirmar que el ACV es criptogénico, detectar un FOP y establecer si este es causal o incidental.

1. Determinar si el ACV es criptogénico

Es un diagnóstico de exclusión que se realiza mediante:

• Historia clínica, examen físico y estudios complementarios para definir la etiología.

• Neuroimagen (RM o TC) para localizar y caracterizar los infartos.

• Estudios de grandes vasos (angio-TC, angio-RM, o eco carotídeo).

• Evaluación cardíaca (ecocardiograma transtorácico para enfermedad valvular y trombosis auricular izquierda).

• ECG y monitoreo telemétrico para detectar arritmias.

• Hemograma y estudios de coagulación.

Estudios adicionales según sospecha pueden incluir angiografía por sustracción digital, Doppler transcraneal, monitoreo cardíaco prolongado (Holter o registrador implantable), punción lumbar, screening de neoplasias y pruebas genéticas.

Desde 2014 se utiliza el concepto ACV embólico de origen indeterminado, que incluye un patrón embólico sin mecanismo claro, potencialmente asociado a fibrilación auricular paroxística oculta o aterosclerosis no estenótica, con o sin FOP.

La American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomienda monitoreo cardíaco mínimo de 24 horas para detectar fibrilación auricular oculta, mientras que un consorcio europeo sugiere hasta 6 meses en pacientes de alto riesgo antes de decidir el cierre del FOP. La relación entre fibrilación auricular detectada tardíamente y el ACV inicial sigue siendo incierta, especialmente si la carga de FA es menor al 0,1 %.

2. Identificación del FOP

• Ecocardiograma transtorácico (ETT) con burbujas: sensibilidad 71% (IC 95%: 50–86%), especificidad 99% (IC 95%: 93–100%).

• Doppler transcraneal con burbujas (DTC): sensibilidad 96% (IC 95%: 93–98%), especificidad 90% (IC 95%: 83–95%), sin distinguir FOP de otros shunts.

• Estándar de referencia: ecocardiograma transesofágico (ETE) con burbujas, que evalúa tamaño del shunt, anatomía del FOP y estructuras asociadas. Sensibilidad 89% (IC 95%: 81–95%), especificidad 91% (IC 95%: 82–97%). Limitaciones: intolerancia a la sonda, dificultad para Valsalva bajo sedación, experiencia del operador.

3. Determinar si el FOP es causal o incidental

• Puntaje RoPE (Risk of Paradoxical Embolism): escala de 0 a 10 basada en seis variables clínicas (edad, antecedentes de ACV o AIT, diabetes, hipertensión, tabaquismo e infarto cortical).
- Puntajes <3: prevalencia de FOP similar a la población general (23%), fracción atribuible cercana a 0.
- Puntajes 9–10: prevalencia 77%, fracción atribuible aproximada del 90%.
- Validado en el estudio ASTRAL (n=455), con prevalencias similares.
- Limitaciones: puntajes altos pueden presentar bajo riesgo de recurrencia (2% a 2 años), y no incluyen variables anatómicas como shunt grande (>20 burbujas) o aneurisma del septo (>10 mm).

•  Clasificación PASCAL: combina el puntaje RoPE con hallazgos ecocardiográficos para categorizar el FOP como causa probable, posible o improbable.

Otros factores clínicos que aumentan el riesgo de embolismo paradójico:

• Inicio durante maniobras de Valsalva

• Viajes prolongados

• Apnea del sueño

• Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar al ingreso

• Estados de hipercoagulabilidad

• Migraña

• Red de Chiari

• Válvula de Eustaquio

El cierre percutáneo del FOP consiste en la inserción, a través de catéter por vía femoral, de un dispositivo que cubre el defecto, integrándose progresivamente al tejido cardíaco.

Los primeros ensayos clínicos aleatorizados no mostraron diferencias significativas entre cierre y terapia médica (antiplaquetarios o anticoagulantes) para prevenir recurrencias a corto plazo. Sin embargo, estudios con seguimiento prolongado y ensayos posteriores (RESPECT extendido, REDUCE, CLOSE y DEFENSE-PFO) demostraron una reducción significativa en la tasa de recurrencia de ACV en pacientes seleccionados, especialmente menores de 60 años con ACV criptogénico. Un metanálisis de seis ensayos con más de 3500 pacientes confirmó que el cierre del FOP reduce a la mitad el riesgo de nuevos ACV isquémicos en un seguimiento promedio de casi cinco años.

Las guías clínicas recomiendan el cierre en pacientes jóvenes con ACV criptogénico. No obstante, no hay consenso sobre el régimen antitrombótico postprocedimiento. La European Stroke Organization sugiere doble terapia antiplaquetaria durante 1 a 6 meses, seguida de tratamiento antiplaquetario único a largo plazo.

A pesar del cierre, el riesgo de recurrencia de ACV permanece superior al de la población general y se asocia con factores modificables como hipertensión, diabetes, dislipidemia y tabaquismo, lo que subraya la importancia del control adecuado de los factores de riesgo vascular.

El procedimiento es seguro, aunque puede asociarse con complicaciones como fibrilación o aleteo auricular (~3,7 % de los casos), complicaciones vasculares y hematomas. La fibrilación auricular suele ser transitoria y ocurre con mayor frecuencia en el periodo inmediato postprocedimiento, aunque existe un riesgo ligeramente superior a largo plazo comparado con la terapia médica. Otras complicaciones menos frecuentes incluyen reacciones alérgicas al material del dispositivo, desplazamiento e infección.

Los dispositivos actuales son mayormente oclusores de doble disco. No existen ensayos comparativos concluyentes entre los dispositivos aprobados por la FDA y los datos observacionales y metaanálisis no favorecen claramente a uno sobre otro.

Se están desarrollando dispositivos bioabsorbibles de doble disco que se endotelizan y biodegradan tras la implantación. Asimismo, se evalúa una técnica basada en sutura que podría evitar reacciones alérgicas al nitinol y otras complicaciones como desplazamiento, fractura, infección y fibrilación auricular. Esta técnica también podría ser útil para cerrar defectos residuales tras cierres fallidos.

- El cierre del FOP incrementa el riesgo de fibrilación auricular periprocedimiento, usualmente transitoria y con resolución espontánea; no está claro si estos pacientes requieren anticoagulación.

- No se ha evaluado adecuadamente el cierre en pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT), quienes fueron excluidos de la mayoría de los ensayos.

- La presencia de tromboembolismo venoso (por ejemplo, trombosis venosa profunda, TVP) aumenta la probabilidad de que el FOP sea causal. La frecuencia de TVP en pacientes con FOP y ACV criptogénico varía entre 7 % y 27 %.

- Aunque la presencia de TVP no se incluye en las puntuaciones de riesgo, las guías recomiendan una evaluación precoz que incluya ecodoppler de extremidades inferiores y considerar venografía por resonancia magnética de pelvis.

El foramen oval permeable es una condición prevalente, presente en uno de cada cuatro adultos, y representa un mecanismo relevante de ACV en población joven y de mediana edad. El cierre percutáneo, respaldado por múltiples ensayos clínicos y metanálisis, reduce de forma significativa el riesgo de recurrencia en pacientes cuidadosamente seleccionados, especialmente en aquellos menores de 60 años con ACV criptogénico.

No obstante, la indicación óptima del cierre requiere una evaluación multidimensional que incluya factores clínicos, anatómicos y contextuales, evitando tanto intervenciones innecesarias como oportunidades perdidas de prevención secundaria. Persisten áreas de incertidumbre —como su papel en pacientes con AIT o la necesidad de anticoagulación tras episodios breves de fibrilación auricular postprocedimiento— que demandan investigación adicional.

Kent DM, Wang AY. Patent Foramen Ovale and Stroke: A Review. JAMA. 2025 Jul 28. doi: 10.1001/jama.2025.10946. Epub ahead of print.