Pronóstico de la declinación funcional en la arteriopatía periférica

Los estudios de sección cruzada demuestran que los diferentes tipos de síntomas de las extremidades inferiores relatados por los pacientes con arteriopatía periférica (AP) se asocian con diversos grados de deterioro funcional. La gravedad de la AP, medida por el índice brazo-tobillo (IBT) también se asocia con el grado de deterioro funcional. Sin embargo, dicen los autores, las relaciones entre el IBT, los síntomas de las piernas y la declinación funcional se desconocen.

Los estudios de observación realizados en las décadas de 1960 y 1970 indicaban que la historia natural de la enfermedad de las extremidades inferiores en los pacientes con AP y claudicación intermitente era benigna. En esas series, entre el 15% y el  30% de los individuos con claudicación presentaban síntomas de empeoramiento a los 5 a 10 años del seguimiento. En la actualidad, muchos libros de texto médicos y artículos de revisión informan que la mayoría de los pacientes con claudicación intermitente han estabilizado o mejorado sus síntomas a lo largo del tiempo. Sin embargo, agregan los autores, los síntomas no pueden correlacionarse con las medidas objetivas de declinación funcional. Es posible, dicen, que las tasas bajas de empeoramiento sintomático publicadas en investigaciones previas hayan confundido a los clínicos sobre la historia natural de la AP. No obstante, si los pacientes con AP reducen su actividad a la hora de estudiar los síntomas de las piernas, la mejoría o la estabilización de esos síntomas puede enmascarar la declinación funcional asociada con la AP.

Por lo tanto, en un estudio prospectivo de hombres y mujeres con AP, los investigadores evaluaron las relaciones entre el IBT y los síntomas específicos de las piernas y las modificaciones en la funcionalidad de las extremidades inferiores con un seguimiento de 2 años.

Métodos

En un estudio de cohorte prospectivo se incluyeron 676 individuos identificados en forma consecutiva, de 55 años o más, con AP (n = 417) o sin ella (n = 259). La evaluación funcional basal se hizo el 1 de octubre de 1998 y el 31 de enero de 2000, y el seguimiento se continuó hasta 1 y 2 años. La AP se definió como un IBT inferior a 0,90 y los participantes con AP fueron categorizados al comienzo del estudio en 1 de 5 grupos de síntomas excluyentes entre sí. Para esta categorización se utilizó el Rose Claudication Questionnaire. La pregunta básica para la clasificación fue "¿tiene dolor en la pierna o la nalga al caminar?

La medición del IBT se hizo usando los métodos establecidos, con una sonda manual Doppler mediante la cual se obtuvieron las presiones sistólicas de las arterias braquial, dorsal del pie y tibial posterior derechas y, de las arterias dorsal del pie y tibial posterior y braquial izquierdas. .

La media de los cambios anuales en la caminata de 6 minutos. La caminata durante 6 minutos predice la mortalidad en los  pacientes con insuficiencia cardíaca y consumo de oxígeno que sufren enfermedad pulmonar. Para los ancianos, el uso de una pasarela es más aceptable puede contempla los problemas del equilibrio y ansiedad. También se determinó la capacidad para levantarse de la posición sentada en una silla y se hicieron pruebas de equilibrio.

La caminata a una velocidad menor se asocia con mayores riesgos de trastornos en la movilidad, menos capacidad para desarrollar actividades de la vida diaria con el consiguiente confinamiento domiciliario. En estos casos se hizo una caminata a lo largo de 4 metros a paso usual y acelerado.

Se hicieron ajustes por edad, sexo, raza, función en el año anterior, comorbilidades, índice de masa corporal, paquetes de cigarrillos fumados por año y, patrones de error de datos.

Resultados

Los valores basales inferiores de IBT se asociaron con una media mayor de declinación anual en la caminata de 6 minutos.

Comparados con los participantes sin AP, los participantes con AP y dolor en las piernas al ejercicio y en reposo tenían una media anual mayor de declinación en la caminata de 6 minutos y, en la caminata de 4 metros con paso normal y con paso rápido.

Comparados con los participantes sin AP, la AP asintomática se asoció con una media aumentada de la declinación anual en la caminata de 6 minutos y mayor riesgo relativo de tener imposibilidad para caminar 6 minutos en forma continua.

Comentario

Según los autores, ellos no tienen conocimiento de otros estudios que hayan evaluado en forma prospectiva la relación entre el IBT, los síntomas de las extremidades inferiores y los cambios funcionales objetivos, de una cohorte de hombres y mujeres. Los resultados obtenidos, dicen, cuestionan la creencia general sobre la historia natural de la función de las extremidades inferiores en los pacientes con AP. En estudios previos, la mayoría de los pacientes con claudicación intermitente informaron una mejoría o estabilización de los síntomas de las piernas a lo largo de 5 años de seguimiento, lo cual implica una evolución benigna de la función de las extremidades inferiores en los pacientes con AP. Sin embargo, la estabilización o la mejoría en los síntomas de claudicación no necesariamente indicar la estabilización o la mejoría de la capacidad de los miembros inferiores. "Nuestros datos," dicen, "indican que la falta de empeoramiento descrita con anterioridad en los síntomas de claudicación a lo largo del tiempo puede estar más relacionada con la declinación de la función que con la falta de progresión de la AP."

De acuerdo con los datos obtenidos, los investigadores sugieren que los clínicos tengan en cuenta que los pacientes con AP tienen mayor riesgo de declinación funcional comparado con los individuos sin AP y que un IBT inferior a  0,5, dolor en la extremidad al ejercicio y en reposo y AP asintomática tienen una declinación funcional más acentuada. Ellos otorgan gran importancia a este concepto dada la alta prevalencia de AP no diagnosticada y asintomática.

Conclusión

La presencia y gravedad de la AP se asocian con una declinación significativa en la capacidad para caminar al cabo de un seguimiento de 2 años comparado con los individuos sin AP. Los valores del IBT y los síntomas de las pernas pueden ser usados para identificar a los pacientes con AP que tienen mayor riesgo de declinación funcional.

Los resultados de este estudio, dicen los autores, llaman la atención sobre la importancia de usar el índice brazo-tobillo para identificar a las personas con arteriopatía periférica, dado que esta enfermedad suele estar subdiagnosticada o ser asintomática.