Prevención del accidente cerebrovascular

Las enfermedades cardíacas y el accidente cerebrovascular (ACV) son las dos principales causas de mortalidad por arriba de los 15 años de edad. En los países del primer mundo, la tasa de incidencia del ACV no se modificó en la última década, pero en los países en desarrollo y subdesarrollados, el ACV aumentó en casi un 50%. Esto se puede deber a cambios en la distribución de factores de riesgo cardiovascular modificables como son el tabaquismo, comida chatarra que produce sobrepeso y obesidad, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, e inactividad física.

En este artículo, los autores presentan la mortalidad y discapacidad actual y la proyectada para ACV a nivel mundial en determinados países entre 2005 y 2030. Seguidamente determinaron las reducciones de la mortalidad y los años de vida salvados si se lograra el objetivo global de una reducción adicional del 2% anual en las tasas de muerte por ACV. En este trabajo se discuten las posibilidades y desafíos para lograr este objetivo en el 2015.

Métodos

Epidemiología global y la carga del ACV. En los últimos años, la Organización Mundial de la Salud encaró una evaluación progresiva del la Carga Global de la Enfermedad (CGE) para los años 2002–30, mediante actualizaciones anuales. Estas actualizaciones aportan una amplia gama de datos para establecer valores estimativos sobre incidencia, gravedad, duración y mortalidad de 130 patologías mayores en 14 subregiones del mundo.
La carga de la enfermedad está cuantificada en términos de años de vida ajustados de discapacidad (DALYs: disability-adjusted life years). Un DALY es 1 año perdido de vida saludable y la carga de la enfermedad es una medición de la brecha entre la salud actual de una población y una situación ideal en la cual cada habitante de esa población alcanza el estado de vejez en completa salud.

Los valores anuales proyectados de cambio de tasas de mortalidad específicos a la edad y al sexo para todas las enfermedades crónicas se calcularon para las proyecciones de mortalidad del 2005 al 2015 y luego ajustados por sustracción de un adicional del 2% por año. Las tasas de mortalidad para los años 2006 a 2015 fueron nuevamente computadas mediante tendencias anuales ajustadas para tasas específicas de edad y de sexo.
Las tasas finales de mortalidad para enfermedad cerebrovascular en 2015, asumiendo que se logró el objetivo global, son sustancialmente inferiores que las proyecciones de base, porque la declinación del 2% anual adicional es acumulativa. Los números de las poblaciones se proyectaron con las nuevas tasas de muerte bajo el escenario de un objetivo global.

Los años de vida ganados bajo el escenario de objetivo global se estimaron calculando el total de años de vida perdida para cada año entre 2005 y 2015 bajo el escenario de objetivo global y restándolo de los años de vida perdida según el escenario proyectado.
Con el objeto de determinar los años de vida ganados debidos solamente a una declinación del 2% adicional por año en la mortalidad de ACV entre 2005 y 2015, se modeló un escenario adicional en el cual el adicional de declinación del 2% por año se aplicó solamente a la mortalidad de ACV proyectado y no a otras causas crónicas.

Resultados

Los autores estimaron para el año 2005 la producción de 16 millones de ACV de primera vez y 5,7 millones de muertes por ACV. Si no se producen intervenciones adicionales de prevención sobre grandes poblaciones, estos números crecerán en el 2015. Para el 2030 estas proyecciones serán de 23 millones y de 7,8 millones respectivamente.
La tasa global de muertes por ACV proyectadas para 2030 bajo un escenario optimista y pesimista oscila desde –4% a +10% respecto de las proyecciones basales.
El total de años de vida perdida por ACV medido por DALYs, es mayor en los que tienen de 0–59 años que para los de 60–69 años y por arriba de los 70 años, a pesar de que las tasas de DALY aumentan con la edad. Dos tercios de la carga de ACV ocurren en personas menores de 70 años. La proyección de las tasas de DALY específicas a la edad para 2015 y 2030 está declinando globalmente, pero es mayor para todas las edades combinadas, reflejando el envejecimiento de la población global. Es probable que las tasas de DALY para ACV declinen en una proporción más lenta que las tasas de mortalidad, reflejando la posibilidad de que la mitad de la declinación en la mortalidad es causada por la declinación en la incidencia y la otra mitad por la declinación en las tasas de casos mortales.

La prevalencia de los sobrevivientes de un ACV, habiendo quedado o no discapacitados, se estimó en 62 millones en 2005 y está proyectado que aumenten a 67 millones en 2015 y a 77 millones en 2030. Para el año 2005, el 87% de las muertes por ACV en personas de todas las edades se encuentran en los países de bajo y mediano ingreso. El porcentaje de muertes por ACV en estos países asciende al 94% en las personas menores de 70 años. En forma opuesta, los países de ingresos elevados contribuyen con un 13% (todas las edades) y un 6% (por debajo de 70 años) de muertes por ACV. Las tasas de muerte por ACV en personas de 30–69 años para 9 países seleccionados que representan todas las regiones del planeta y todos los ingresos, se encuentran en la figura 1. Se prevé que la mortalidad por ACV aumentará más rápido en los países de ingresos medios y bajos que en los países de ingresos elevados.

Cualquier objetivo global para reducir la mortalidad por ACV repercutirá más extensamente en los países de mediano y bajos ingresos que en los países de elevados ingresos.

Figura 1. Tasas de muerte por ACV estandarizadas por edad por 100.000 habitantes para un grupo etario de 30-69 años. Proyecciones del 2005 de ciertos países.

Logros potenciales de los objetivos globales para ACV

Cuando en el 2005 se propuso el objetivo global de reducir la muerte por enfermedades crónicas en un adicional del 2%, los autores estimaron que resultaría en 36 millones menos de muertes entre 2005 y 2015 y en un beneficio acumulado de 500 millones de vidas anuales salvadas durante ese período. Dentro de esos 36 millones menos de muertes, habría 5-7 millones menos de muertes por ACV. Esto último resultaría en 75 millones de años de vida ganados en forma acumulativa del 2006 al 2015; un 65% de los años de vida ganada correspondería a la población menor de 70 años. El mayor beneficio repercutirá en las poblaciones de bajo y mediano ingreso.

Discusión

Los autores presentaron la mortalidad y la carga de proyecciones para el ACV empleando la mortalidad 2002 de la OMS. Esta información se obtuvo de una base de datos de expansión empírica comparados con el original CGE de mortalidad estimado en la línea de base, incorporando abundante información nueva.
Algunos países, poseen información limitada sobre la mortalidad y tienen otras patologías crónicas como VIH/SIDA, paludismo, tuberculosis y enfermedades prevenibles con vacunación. El enfoque CGE para estas regiones tiene rangos de mayor amplitud y depende de la información disponible.

A pesar del progreso científico realizado en las últimas décadas con las técnicas por imágenes y otros métodos, solamente se encuentran en amplia aplicación el uso de la aspirina y los avances del tratamiento en las unidades de ACV. La administración precoz de aspirina para el ACV redujo la muerte o la discapacidad a 12 personas por cada 1000 tratados y el cuidado coordinado en las unidades de ACV en 56 personas por cada 1000 que reciben dicho tratamiento. La aspirina que es de fácil adquisición, no es administrada de rutina en los países de bajos y medianos ingresos. Si nuevas tecnologías y nuevos tratamientos para los casos agudos resultarán efectivas para el ACV, las mismas deberán ser ampliamente difundidas en estos países donde más frecuentemente se dan los episodios de ACV.

La mayor contribución para la reducción del ACV está dada por la prevención primaria sobre los factores de riesgo que producen ACV como diabetes, patologías cardíacas y otras enfermedades crónicas. La prevención primaria y secundaria del ACV redujo la mortalidad por esta patología, pero aumentó el número de discapacitados y los costos de rehabilitación. Si esta prevalencia se mantiene constante durante los próximos 10–20 años, la demanda de rehabilitación aumentará en un 24%.
En cuanto a la mortalidad por ACV aplicando un adicional global de 2% de reducción por año, en 10 años se reduciría al 18% y al 11% en los grupos etarios de 60-69 años y 70-79 años, respectivamente.

Respecto de los factores de riesgo, se considera que la hipertensión es responsable del 54% de la mortalidad por ACV en los países de bajos y medianos ingresos, seguidos de un 15% debido a hipercolesterolemia y un 12% debido al tabaquismo. Es por lo tanto, sobre estos aspectos que se debe actuar mediante divulgación en los médicos y en la población y aplicando medidas de control.

Los gobiernos deben adoptar medidas para reducir el tabaquismo, el consumo de sal y de grasas saturadas y trans en los alimentos manufacturados y los cocinados en el hogar y aumentar el consumo de vegetales y frutas y la actividad física. En la mayoría de los países estas medidas no se han adoptado en la forma adecuada.
El propósito de este artículo es establecer un objetivo global contra el ACV y demostrar que se puede producir una reducción de la mortalidad con medidas de prevención adecuadas aplicadas sobre los médicos y la población.