Prescrevendo medicamentos psiquiátricos para pacientes com doenças crônicas

Com o envelhecimento geral da população e a sobrevivência prolongada de pacientes com doenças crônicas, os médicos cada vez mais atenderão pacientes com doenças médicas e psiquiátricas concomitantes. Prescrever medicamentos psicotrópicos nesses, particularmente naqueles que estão fisiologicamente instáveis, requer uma avaliação cuidadosa de risco-benefício. Considerações psicofarmacológicas especiais incluem: a) potenciais interações de medicamentos psicotrópicos com drogas usadas para distúrbios médicos, b) função renal, hepática ou gastrointestinal prejudicada que pode alterar o metabolismo dos medicamentos psicotrópicos, e c) efeitos colaterais dos medicamentos psicotrópicos que podem agravar condições médicas preexistentes.

Por isso, Levenson e Ferrando (2025) revisaram o uso de drogas psicotrópicas em pacientes medicamente doentes e sugeriram padrões de prescrição apropriados com base na avaliação de seus perfis de efeitos colaterais, interações medicamentosas e propriedades farmacocinéticas.

Para mulheres em idade fértil, todos os medicamentos psicotrópicos devem ser selecionados levando em consideração a possibilidade de gravidez, e as pacientes devem ser informadas sobre os riscos e benefícios do uso de medicamentos durante a gravidez e a lactação. Ao aconselhá-las, é igualmente importante enfatizar o risco de distúrbios psiquiátricos não tratados para a mãe, o feto e o recém-nascido, tanto durante a gravidez quanto no pós-parto. Isso pode incluir exacerbação ou recaída da doença psiquiátrica, risco de suicídio, acompanhamento pré-natal inadequado, parto prematuro e restrição do crescimento intrauterino, entre outros.

O transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM) deve ser distinguido da exacerbação pré-menstrual de outro distúrbio psiquiátrico. Geralmente, o TDPM deve ser diagnosticado após duas menstruações com classificações prospectivas antes que o tratamento seja iniciado. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina (ISRN) e anticoncepcionais orais contendo drospirenona são tratamentos eficazes para o TDPM.

Se possível, o ácido valproico e a carbamazepina devem ser evitados antes ou durante a gravidez devido ao alto risco de efeitos teratogênicos e neurodesenvolvimentais. Em geral, a exposição infantil a medicamentos psicotrópicos através do leite materno é substancialmente menor do que os níveis de exposição in utero. Lítio, carbamazepina e lamotrigina são exceções.

Entre os antidepressivos, a sertralina e a paroxetina possuem os dados mais consistentes que apoiam a segurança durante a lactação. O risco de sintomas depressivos e recorrência de depressão maior está elevado durante a perimenopausa, mas não após a menopausa. A terapia de reposição hormonal pode aliviar a depressão durante a perimenopausa, mas não após a menopausa. Sintomas vasomotores respondem a ISRS, ISRN e gabapentina em algumas mulheres, mas as taxas de resposta são mais baixas do que com o tratamento com estradiol.

A prevenção e o tratamento do delirium requerem uma avaliação precoce dos pacientes em risco, identificação e tratamento das causas subjacentes, implementação de intervenções ambientais e uso de psicofarmacologia para abordar agitação, alucinações e distúrbios do sono.

No ambiente de cuidados críticos, os psicotrópicos devem ser prescritos com cautela, devido ao potencial significativo para interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas em um ambiente de polifarmácia instável. Antipsicóticos não demonstraram prevenir o delirium ou acelerar sua resolução. É importante descontinuar os mesmos assim que viável; raramente devem ser mantidos após a alta hospitalar, a menos que haja uma indicação clara. O dexmedetomidina é o agente preferido quando a sedação é necessária para um paciente em ventilação mecânica, e pode ajudar a prevenir o delirium. Benzodiazepínicos não devem ser utilizados para agitação no delirium, exceto quando há uma indicação específica (como na abstinência alcoólica).

A decisão de continuar ou interromper um psicotrópico antes da cirurgia eletiva deve ser individualizada, considerando a extensão da cirurgia, a condição médica do paciente, a escolha dos agentes anestésicos, o tempo de jejum pré-operatório e os riscos da descontinuação do medicamento.

Para a ansiedade pré-operatória em adultos e crianças, os benzodiazepínicos são os agentes mais amplamente utilizados; outras opções viáveis incluem gabapentina e antagonistas alfa-adrenérgicos, como clonidina e dexmedetomidina.

A consulta psiquiátrica e um gerenciamento psicofarmacológico cuidadoso são vitais para o tratamento bem-sucedido de pacientes com insuficiência de órgãos, tanto no período perioperatório de transplante quanto posteriormente. Nenhum medicamento psicotrópico é absolutamente contraindicado para uso em receptores de transplante, mas os clínicos devem considerar cuidadosamente o tipo de doença orgânica, o estágio do processo de transplante, o medicamento, a dosagem, o potencial de efeitos colaterais e possíveis interações medicamentosas.

Os pacientes devem iniciar o uso de medicamentos psicotrópicos em uma dosagem baixa, que deve ser aumentada lentamente. Pacientes com insuficiência de órgãos frequentemente apresentam algum grau de comprometimento cognitivo ou encefalopatia e tendem a ser mais sensíveis aos efeitos sedativos e cognitivos dos medicamentos.

A encefalopatia pode ser confundida com depressão, psicose, mania e transtornos de ansiedade. Um diagnóstico cuidadoso é necessário para evitar o uso de medicamentos psicotrópicos que possam agravar os sintomas do paciente, como o aumento da agitação ou confusão. A seleção de medicamentos deve considerar outros benefícios potenciais que um fármaco pode oferecer para aliviar outros sintomas da doença orgânica, como alívio da náusea, prurido, síndrome das pernas inquietas, anorexia e fadiga.

Após o transplante, medicamentos que inibem ou induzem o citocromo P450 (CYP) 3A4 devem ser evitados, se possível, pois a maioria dos imunossupressores são substratos do CYP3A4. Tanto os imunossupressores quanto muitos psicotrópicos podem causar prolongamento do intervalo QTc, e cuidados devem ser tomados ao prescrever esses medicamentos em combinação. Embora sintomas neuropsiquiátricos ou mudanças no estado mental possam ter várias etiologias possíveis no início do período pós-transplante, a possibilidade de que esses sejam reflexo de efeitos colaterais dos medicamentos imunossupressores deve sempre ser considerada.

Quase todos os transtornos do sistema gastrointestinal (GI) estão associados a um significativo sofrimento e psicopatologia, podendo impactar consideravelmente a absorção, distribuição e metabolismo de medicamentos.

 Em distúrbios GI que causam dor crônica significativa, vários antidepressivos demonstraram eficácia para alívio da dor. Náuseas e vômitos devido a gastroparesia, gravidez ou tratamento do câncer podem responder aos antieméticos padrão como olanzapina ou mirtazapina. Cirurgia de bypass gástrico, síndrome do intestino curto e doença celíaca podem prejudicar a absorção de medicamentos. Nestes pacientes, deve-se usar comprimidos líquidos ou desintegrantes orais em vez de preparações de liberação prolongada.

Os antidepressivos são eficazes na síndrome do intestino irritável (IBS). Os ISRS são preferíveis nessa condição com predominância de constipação, enquanto os antidepressivos tricíclicos (ATCs) são melhores para IBS com predominância de diarreia. O risco de sangramento gastrointestinal superior devido aos ISRS parece ser baixo, mas cautela é recomendada em pacientes considerados de maior risco (por exemplo, aqueles com histórico de sangramento GI, trombocitopenia ou que estejam tomando medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes). Inibidores da bomba de prótons podem reduzir o risco de sangramento GI com ISRS.

Em pacientes com insuficiência renal, até mesmo medicamentos que são metabolizados pelo fígado podem exigir redução da dose, pois a condição altera o metabolismo hepático, e alguns metabólitos ativos são excretados pela via renal. O monitoramento terapêutico de medicamentos deve ser realizado sempre que possível em pacientes com doenças renais.

Lítio, gabapentina e pregabalina são totalmente excretados pelos rins. Eles podem ser prescritos com segurança para pacientes em hemodiálise, recebendo uma dose única após cada sessão de diálise. Os níveis de lítio devem ser monitorados regularmente em pacientes sob terapia diurética.

Muitos medicamentos renais e urológicos são metabolizados pelo CYP3A4. Inibidores do CYP3A4 (como a fluoxetina) devem ser evitados. Isso é especialmente relevante para alfuzosina e vardenafil, que prolongam o intervalo QT. Por outro lado, indutores do CYP3A4 (como a carbamazepina) podem reduzir o efeito terapêutico desejado. Lorazepam e oxazepam são os benzodiazepínicos preferidos para pacientes com doença renal em estágio terminal devido à ausência de metabólitos ativos, mas é necessária uma dosagem menor do que a habitual.

O diagnóstico diferencial de sintomas psiquiátricos em pacientes com doenças cardiovasculares inclui os efeitos da própria condição cardíaca e do seu tratamento. A depressão é o transtorno psiquiátrico mais frequente em pacientes com doenças cardíacas, sendo considerada um fator de risco para morbidade e mortalidade cardíaca. Muitos medicamentos cardiovasculares apresentam efeitos neuropsiquiátricos adversos. Por outro lado, muitos medicamentos psiquiátricos têm potencial para causar efeitos hemodinâmicos adversos e anormalidades no ritmo cardíaco.

Entre esses, os efeitos cardiovasculares mais preocupantes dos medicamentos psicotrópicos incluem hipotensão ortostática e arritmias, especialmente o prolongamento do intervalo QTc, que pode aumentar o risco de torsade de pointes (TDP), uma arritmia rara, mas potencialmente fatal.

Os medicamentos psicotrópicos mais propensos a causar efeitos colaterais cardiovasculares incluem antidepressivos tricíclicos e inibidores da monoamina oxidase, antipsicóticos fenotiazínicos e butirofenona, além dos antipsicóticos de segunda geração ziprasidona e clozapina.

A maioria dos antidepressivos tem pouco ou nenhum efeito sobre o status respiratório; no entanto, antidepressivos anticolinérgicos podem ter benefícios funcionais e broncodilatadores. Em geral, agentes sedativos devem ser evitados em pacientes com retenção de dióxido de carbono. Se necessário, benzodiazepínicos de ação curta com nenhum metabólito ativo, prescritos em baixa dosagem, são os mais seguros.

Sempre que possível, deve-se evitar medicamentos conhecidos por causar prolongamento do intervalo QTc em pacientes com asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). O tabagismo induz as enzimas CYP1A2, CYP2B6 e CYP2D6, diminuindo os níveis de muitos medicamentos psicotrópicos. Quando o mesmo é reduzido ou interrompido, ou quando o sistema de entrega é alterado (como no caso de cigarros eletrônicos), os efeitos colaterais psicotrópicos e os níveis no sangue devem ser monitorados e as dosagens ajustadas conforme necessário.

A isoniazida é um fraco inibidor irreversível da monoamina oxidase que pode causar síndrome serotoninérgica ou crise hipertensiva quando combinada com antidepressivos serotonérgicos e psicotrópicos simpatomiméticos usados para tratar doenças pulmonares. A teofilina tem múltiplos efeitos colaterais psiquiátricos ativadores. Seus níveis podem ser reduzidos por indutores de CYP1A2, como a carbamazepina, e aumentados por inibidores de CYP1A2, como a fluvoxamina. Os efeitos colaterais dos corticosteroides podem incluir euforia, irritabilidade, depressão, mania, psicose e estados mistos.

As comorbidades psiquiátricas associadas ao câncer ou à terapia do câncer frequentemente são subtratadas. De maneira geral, os transtornos mais comuns—ansiedade, depressão e fadiga—podem ser tratados de forma eficaz com psicotrópicos. Sintomas neuropsiquiátricos da quimioterapia—especialmente a depressão associada ao interferon e à interleucina—podem levar à descontinuação do tratamento. Agentes quimioterápicos também estão associados a comprometimento cognitivo e fadiga. O uso de um antidepressivo adjuvante pode aumentar a adesão à quimioterapia.

Até o momento, estudos não apoiam a interrupção de medicamentos psiquiátricos com base no medo de aumentar o risco de câncer, com a possível exceção de antipsicóticos que apresentam alta incidência de hiperprolactinemia em pacientes com histórico atual ou passado de tumores endócrinos hipofisários. O uso de psicotrópicos que não inibem o metabolismo é preferido em combinação com pró-fármacos oncológicos, como o tamoxifeno.

Se pacientes com demência forem prescritos com inibidores da colinesterase, é importante garantir que não estejam usando outros medicamentos altamente anticolinérgicos, pois eles "anularão" os efeitos uns dos outros. Embora antidepressivos possam ser eficazes para a depressão pós acidente vascular cerebral (AVC), os antidepressivos serotoninérgicos devem ser evitados após um AVC hemorrágico.

A psicose é frequente na doença de Parkinson, seja como efeito colateral do tratamento com agonistas da dopamina ou como manifestação de uma demência associada. A quetiapina geralmente é a primeira linha de tratamento, mas o único medicamento claramente apoiado como seguro e eficaz é a clozapina em doses baixas (também há alguma evidência para o pimavanserin). Os efeitos colaterais neurológicos dos psicotrópicos incluem sintomas extrapiramidais, convulsões e comprometimento cognitivo. O medicamento neurológico mais propenso a causar interações medicamentosas é a carbamazepina.

Estados de deficiência hormonal e de excesso estão frequentemente associados a depressão, ansiedade e comprometimento cognitivo. Mania e hipomania ocorrem principalmente em casos de hipertireoidismo e terapia aguda com corticosteroides em altas doses.

Embora a psicose seja rara, pode ocorrer em casos de hipotireoidismo severo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo e terapia aguda com corticosteroides em altas doses. Para muitos transtornos endócrinos, a correção da deficiência hormonal ou do excesso geralmente melhora os sintomas psiquiátricos; no entanto, podem persistir mesmo após a normalização dos parâmetros laboratoriais.

A disfunção endócrina induzida por psicotrópicos é comum e deve ser rotineiramente avaliada por meio de avaliação de sintomas e testes laboratoriais. Exemplos de tal disfunção incluem hipotireoidismo induzido por lítio ou diabete insípido nefrrogênico, além da síndrome metabólica e/ou hiperprolactinemia induzidas por antipsicóticos.

As doenças infecciosas sistêmicas e do sistema nervoso central (SNC) podem causar sintomas psiquiátricos e cognitivos que persistem mesmo após o tratamento com antibióticos, justificando a intervenção psicofarmacológica. Infecções agudas podem inibir o metabolismo de medicamentos psicotrópicos, o que requer cautela com a dosagem inicial e a titulação subsequente.

Há evidências substanciais que respaldam a eficácia dos ISRS e de alguns agentes novos no tratamento da depressão e fadiga em pacientes com HIV/AIDS. Contudo, a literatura de psicofarmacologia é limitada para outros transtornos psiquiátricos no contexto de doenças infecciosas.

Os antidepressivos podem ser eficazes em uma ampla gama de distúrbios dermatológicos devido ao seu possível efeito anti-inflamatório direto, além do seu efeito antidepressivo. O prurido interrompe o sono, o que, por sua vez, promove morbidade psiquiátrica, incluindo aumento do risco de suicídio. O antidepressivo tricíclico (ATC) fortemente anti-histamínico doxepina é eficaz para prurido e insônia nas dermatoses pruriginosas.

A alta prevalência de comportamento suicida em pacientes com distúrbios dermatológicos nem sempre é proporcional à gravidade da doença de pele (como no caso de adolescentes com acne). Certos medicamentos (isotretinoína, biológicos) às vezes foram relatados como associados à suicidabilidade em pequenas séries de casos. No entanto, estudos controlados sugeriram que a melhora no distúrbio dermatológico com o tratamento está associada a uma melhora na depressão e na ansiedade.

Reações dermatológicas graves, como síndrome de Stevens-Johnson (SJS), necrólise epidérmica tóxica (TEN) e síndrome de hipersensibilidade a medicamentos, estão mais frequentemente associadas ao carbamazepina e lamotrigina, com maior risco nos primeiros dois meses de terapia.

As interações medicamentosas dermatológicas mais importantes com medicamentos psicotrópicos envolvem o uso de inibidores de CYP3A4 (por exemplo, antifúngicos azólicos, antibióticos macrolídeos) com substratos de CYP3A4, resultando em níveis sanguíneos aumentados. Isso é particularmente preocupante com o pimozida (às vezes prescrito para delírios de parasitose), pois um nível aumentado pode causar prolongamento significativo do intervalo QTc.

A depressão é altamente prevalente entre os pacientes com distúrbios reumatológicos. Antidepressivos tricíclicos e inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina possuem maior potencial analgésico do que os inibidores seletivos da recaptação de serotonina. Entre os poucos medicamentos psiquiátricos que podem causar lúpus induzido por medicamentos, a clorpromazina e a carbamazepina são os mais comuns. Entre os medicamentos usados para tratar distúrbios reumatológicos, os corticosteroides são os mais propensos a causar efeitos colaterais psiquiátricos, incluindo mania e psicose.

Com a prescrição de opioides, os resultados funcionais, em vez dos resultados baseados na dor, devem ser determinados antes do início da terapia. A escolha do medicamento depende da classificação da dor crônica como neuropática, nociceptiva ou mista. Os opioides devem ser evitados na dor crônica não maligna.

Os opioides devem ser especialmente evitados na presença de transtorno depressivo maior. Entre os medicamentos prescritos para dor crônica, gabapentina, pregabalina e topiramato são excretados principalmente pelos rins. É necessário cautela ao combinar valproato e lamotrigina; a dosagem de lamotrigina deve ser reduzida em 50%. Como a codeína e a hidrocodona são convertidas pelo 2D6 em morfina e hidromorfona, respectivamente, a prescrição de inibidores do 2D6 (que incluem vários antidepressivos) reduzirá a eficácia analgésica do opioide.

Para pacientes com abstinência alcoólica moderada a grave, os benzodiazepínicos são o padrão-ouro, junto com o fenobarbital. A tiamina parenteral em alta dose deve ser administrada a pacientes com histórico de uso pesado de álcool, alteração do estado mental e desnutrição.

Para pacientes com transtorno por uso de opioides, a metadona usada para tratamento de abstinência ou manutenção pode prolongar significativamente o intervalo QTc. Para pacientes que necessitam de tratamento de manutenção, a buprenorfina pode fornecer uma alternativa mais segura, acessível e igualmente eficaz à metadona. Em virtude de suas propriedades de agonista parcial de opioides, a buprenorfina tem menor risco de depressão respiratória e overdose fatal em comparação com a metadona.

Para cessação do tabagismo, a vareniclina é considerada a farmacoterapia mais eficaz. Pode ser usada com segurança em pacientes com doença psiquiátrica comórbida, embora ainda seja aconselhada cautela se a doença psiquiátrica não estiver bem controlada.