Predictores del embarazo en el lupus eritematoso sistémico

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica que se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos en combinación con diversos signos y síntomas, como exantema, artritis, anemia, trombocitopenia, serositis, nefritis, convulsiones y psicosis y que se diagnostica predominantemente en mujeres en edad fértil. Los embarazos en mujeres con LES suponen un mayor riesgo de exacerbaciones de la enfermedad. Además, estas pacientes tienen un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo.

Las complicaciones más comunes del embarazo en mujeres con LES son preeclampsia, restricción del crecimiento fetal, parto prematuro, exacerbación de la enfermedad y pérdida fetal. Además, los bebés nacidos de madres con LES que tienen anticuerpos contra el antígeno A relacionado con el síndrome de Sjögren (anti-SSA) o anticuerpos contra el antígeno B relacionado con el síndrome de Sjögren (SSB) tienen un riesgo del 1 al 2% de desarrollar bloqueo cardíaco congénito asociado con lupus neonatal. Históricamente, estas complicaciones maternas y neonatales potencialmente graves llevaron a los médicos a desaconsejar el embarazo en mujeres con LES. Afortunadamente, los avances en la atención perinatal, el conocimiento sobre el tratamiento del LES durante el embarazo y la asesoría preconcepcional han mejorado sustancialmente los resultados del embarazo. La asesoría preconcepcional multidisciplinaria debe ser parte integral del manejo clínico de las pacientes con LES.

La asesoría preconcepcional debe facilitar una evaluación de riesgos adecuada, la toma de decisiones compartida y planes de manejo personalizados antes y durante el embarazo. Se han identificado diversos predictores de resultados adversos del embarazo en mujeres con LES, incluyendo la actividad de la enfermedad en los 6 meses previos a la concepción, nefritis lúpica previa y síndrome antifosfolípido secundario. Este estudio tuvo como objetivo abordar esta brecha de evidencia y proporcionar una estimación del efecto conjunto por predictor preconcepcional relacionado con los resultados del embarazo, lo que contribuye a una evaluación óptima e individual del riesgo preconcepcional para uso clínico.

Revisión sistemática y metaanálisis de estudios que informan sobre predictores preconcepcionales de los resultados del embarazo en mujeres con LES. Se incluyeron los estudios que presentaban datos cuantitativos originales sobre mujeres embarazadas con LES e informaban sobre los factores de riesgo preconcepcionales en al menos uno de los resultados definidos en el protocolo. Se excluyeron los estudios con un tamaño muestral inferior a 20 pacientes, restringidos a embarazos múltiples, con un momento de pronóstico incierto o que informaban exclusivamente de un resultado compuesto. Los resultados informados incluyeron: nacido vivo, preeclampsia, tamaño pequeño para la edad gestacional, parto prematuro, aborto espontáneo antes y después de las 20 semanas de gestación y brotes de LES.

De 366 registros, se incluyeron 72 estudios en la revisión y metanálisis. Entre los predictores de nacido vivo, 25 estudios identificaron como factores clave la nefritis lúpica previa, el LES activo antes o durante la concepción y el síndrome antifosfolípido secundario. La nefritis lúpica y el síndrome antifosfolípido secundario se asociaron con menor probabilidad de nacimiento vivo, mientras que la hipertensión crónica y los anticuerpos (anti-SSA, anti-SSB, anticardiolipina y anti-dsADN) no mostraron asociaciones significativas.

Para la pérdida del embarazo, 23 estudios analizaron los mismos predictores. El síndrome antifosfolípido secundario y la nefritis lúpica previa se asociaron con pérdidas después de las 20 semanas, pero no con las pérdidas tempranas. La heterogeneidad en las definiciones impidió conclusiones firmes para la pérdida antes de las 20 semanas.

Treinta y dos estudios examinaron parto prematuro, definido como nacimiento antes de las 37 semanas. La nefritis lúpica previa, el LES activo y el síndrome antifosfolípido secundario aumentaron el riesgo de parto prematuro, al igual que la hipertensión crónica. Los anticuerpos antifosfolípidos individuales también mostraron asociaciones significativas.

Respecto a la restricción del crecimiento fetal, se combinaron los estudios que evaluaron bajo peso o tamaño pequeño para la edad gestacional. Solo el LES activo antes o durante la concepción se vinculó de manera significativa con este resultado.

En cuanto a la preeclampsia, 29 estudios mostraron asociaciones con múltiples predictores, siendo significativos la nefritis lúpica previa, el LES activo antes o durante la concepción y la hipertensión crónica.

Por último, 41 estudios analizaron brotes de LES durante el embarazo o el posparto. Estos se definieron por cambios en los índices de actividad de la enfermedad o por el empeoramiento clínico. La hipertensión crónica y los anticuerpos anticardiolipina se asociaron con mayor riesgo de brote, aunque hubo alta heterogeneidad en los resultados.

El riesgo general de sesgo fue elevado debido a pérdidas no reportadas, ausencia de imputación de datos y falta de ajuste estadístico por factores de confusión. Se observó posible sesgo de publicación en la asociación entre nefritis lúpica y brote de LES, lo que podría subestimar hallazgos negativos.

Este trabajo constituye la primera revisión sistemática y metanálisis con tamaños de efecto agrupados por predictor individual sobre resultados adversos del embarazo y brotes en mujeres con LES. Se identificaron como predictores principales la hipertensión crónica, la nefritis lúpica previa, la actividad preconcepcional del LES y el síndrome antifosfolípido secundario.

Estos hallazgos permiten una evaluación personalizada del riesgo preconcepcional, con potencial para optimizar la atención antes y durante el embarazo. También brindan una base para desarrollar futuros modelos predictivos de resultados en mujeres con LES, ya que actualmente ninguno está disponible para uso clínico.

Se agruparon los predictores con asociaciones significativas con nacidos vivos, abortos después de las 20 semanas, parto prematuro, restricción del crecimiento, preeclampsia y brotes de LES. La hipertensión crónica y los anticuerpos anticardiolipina se asociaron con mayor riesgo de brote, aunque suelen ser reconocidos con menor frecuencia como factores predisponentes. La dificultad para distinguir brotes renales de preeclampsia podría haber influido en los resultados.

Las concentraciones bajas de C3 antes de la concepción se vincularon con brotes, sin alcanzar significación estadística. La alta heterogeneidad impidió agrupar los tamaños del efecto para el predictor “enfermedad activa previa al embarazo”. El estudio se centró en predictores preconcepcionales, excluyendo parcialmente investigaciones del primer trimestre, aunque muchos de sus marcadores (hipocomplementemia, anti-SSA, anti-SSB y anti-dsADN) podrían tener valor preconcepcional.

Dos estudios multicéntricos, PROMISSE y GR2, identificaron el anticoagulante lúpico como predictor temprano de resultados adversos, pero esta asociación no se confirmó en el presente metanálisis, lo que resalta la necesidad de nuevas investigaciones.

Las limitaciones incluyeron heterogeneidad entre estudios, diferencias en diagnósticos y criterios, y falta de ajuste por factores como IMC, etnia o nivel socioeconómico. El riesgo de sesgo de publicación y la escasez de datos redujeron la posibilidad de analizar algunos predictores relevantes, y la rareza de eventos como lupus neonatal o bloqueo cardíaco congénito impidió un metanálisis formal.

Los hallazgos son valiosos para mejorar la calidad del asesoramiento preconcepcional en esta población obstétrica de alto riesgo y estimulan el desarrollo de futuros estudios de modelos de predicción, que podrían facilitar una medicina adaptada a cada paciente.