¿Cuáles son los principales predictores del éxito o fracaso de un embarazo en pacientes con LES?

Los embarazos en mujeres con lupus eritematoso sistémico (LES) suponen un mayor riesgo de exacerbaciones de la enfermedad. Además, estas pacientes tienen un mayor riesgo de resultados adversos en la gestación.

Las complicaciones más comunes del embarazo en mujeres con LES son:

• Preeclampsia.
• Restricción del crecimiento fetal.
• Parto prematuro.
• Exacerbación de la enfermedad.
• Pérdida fetal. 

Además, los bebés nacidos de madres con LES que tienen anticuerpos contra el antígeno A relacionado con el síndrome de Sjögren (anti-SSA) o anticuerpos contra el antígeno B relacionado con el síndrome de Sjögren (SSB) tienen un riesgo del 1 al 2 % de desarrollar bloqueo cardíaco congénito asociado con lupus neonatal.

Históricamente, estas complicaciones maternas y neonatales potencialmente graves llevaron a los médicos a desaconsejar el embarazo en mujeres con LES. Afortunadamente, los avances en la atención perinatal, el conocimiento sobre el tratamiento del LES durante el embarazo y la asesoría preconcepcional han mejorado sustancialmente los resultados.

La asesoría preconcepcional multidisciplinaria debe ser parte integral del manejo clínico de las pacientes con LES.

La asesoría preconcepcional debe facilitar una evaluación de riesgos adecuada, la toma de decisiones compartida y planes de manejo personalizados antes y durante el embarazo. Se han identificado diversos predictores de resultados adversos del embarazo en mujeres con LES, incluyendo la actividad de la enfermedad en los 6 meses previos a la concepción, nefritis lúpica previa y síndrome antifosfolípido secundario.

Este estudio tuvo como objetivo abordar esta brecha de evidencia y proporcionar una estimación del efecto conjunto por predictor preconcepcional relacionado con los resultados del embarazo, lo que contribuye a una evaluación óptima e individual del riesgo preconcepcional para uso clínico.

Revisión sistemática y metanálisis de estudios que informan sobre predictores preconcepcionales de los resultados del embarazo en mujeres con LES. Se incluyeron los estudios que presentaban datos cuantitativos originales sobre mujeres embarazadas con LES e informaban sobre los factores de riesgo preconcepcionales en al menos uno de los resultados definidos en el protocolo. Se excluyeron los estudios con un tamaño muestral inferior a 20 pacientes, restringidos a embarazos múltiples, con un momento de pronóstico incierto o que informaban exclusivamente de un resultado compuesto. 

De 366 registros de texto completo, se incluyeron 72 (20 %) en la revisión y el metanálisis. Para el resultado de nacido vivo, se identificaron los siguientes predictores potenciales en 25 estudios:

• Nefritis lúpica previa.

• LES activo antes o durante la concepción.

• Síndrome antifosfolípido secundario.

• Hipertensión crónica.

• Anticuerpos anti-SSA.

• Anti-SSB.

• Positividad para ADN de doble cadena (anti-dsADN).

• Anticardiolipina.

La nefritis lúpica previa y el síndrome antifosfolípido secundario se asociaron con una menor probabilidad de nacimiento vivo. El LES activo antes y durante la concepción mostró una disminución significativa de la probabilidad de nacimiento vivo. La hipertensión crónica, los anticuerpos anti-SSA, anti-SSB, y anticardiolipina y la positividad anti-dsADN no se asociaron significativamente con el resultado de nacimiento vivo.

Para la pérdida del embarazo, que abarca todos los trimestres, se estudiaron los siguientes predictores en 23 estudios: nefritis lúpica previa, LES activo antes o durante la concepción, síndrome antifosfolípido secundario, hipertensión crónica, anticuerpos antifosfolípidos de criterio, anti-SSA, anti-SSB, anticuerpos anticardiolipina y positividad del anticuerpo anti-β2 glicoproteína 1 (aβ2GP1). El síndrome antifosfolípido secundario mostró una asociación con la pérdida del embarazo después de las 20 semanas de gestación. También se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre la nefritis lúpica previa y los anticuerpos antifosfolípidos de criterio con la pérdida del embarazo después de las 20 semanas de gestación.

Treinta y dos estudios informaron sobre factores de riesgo de parto prematuro, incluyendo nefritis lúpica previa, LES activo antes o durante la concepción, síndrome antifosfolípido secundario, hipertensión crónica, niveles bajos de C3 y C4, anticuerpos antifosfolípidos de criterio, anti-SSA, anti-SSB, anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico, aß2GP1, anti-ADNdc, anticuerpos anti-Smith y positividad de anticuerpos anti-ribonucleoproteína.

Las mujeres con nefritis lúpica previa, LES activo antes o durante la concepción, síndrome antifosfolípido secundario e hipertensión crónica presentaron un mayor riesgo de parto prematuro. La positividad de anticuerpos antifosfolípidos por separado (anticardiolipina, anticoagulante lúpico y aβ2GP1) mostró una asociación estadísticamente significativa con el parto prematuro.

En 17 (85 %) de 20 estudios que analizaron predictores de restricción del crecimiento fetal o tamaño pequeño para la edad gestacional no se encontró una definición ni una diferenciación coherentes entre ambos resultados. Por lo tanto, se decidió combinar todos los estudios que examinaban ambas variables, ya que todos cumplían con la definición de un peso fetal estimado por debajo del percentilo 10. Solo el LES activo antes o durante la concepción mostró una asociación significativa para el tamaño pequeño para la edad gestacional.

En el caso de la preeclampsia, 29 estudios informaron asociaciones con al menos uno de los siguientes predictores: nefritis lúpica previa, LES activo antes o durante la concepción, síndrome antifosfolípido secundario, hipertensión crónica, antifosfolípidos de criterio, multiparidad, anti-SSA, anti-SSB, anticoagulante lúpico, anti-ADNdc, y niveles bajos de C3 y C4. Los metanálisis mostraron asociaciones estadísticamente significativas entre los siguientes predictores y la preeclampsia: nefritis lúpica previa, LES activo antes o durante la concepción e hipertensión crónica.

Cuarenta y un estudios informaron sobre brotes de LES durante el embarazo o el posparto. La hipertensión crónica y los anticuerpos anticardiolipina se asociaron con un mayor riesgo de brote de LES durante o después del embarazo. La asociación entre el LES activo antes o durante la concepción y los brotes mostró una alta heterogeneidad.

El riesgo general de sesgo fue considerable. Muchos de los estudios incluidos se consideraron con alto riesgo de sesgo, ya que no describieron claramente las pérdidas de seguimiento.

Se identificó la hipertensión crónica, la nefritis lúpica previa, la actividad de la enfermedad preconcepcional y el síndrome antifosfolípido secundario como los predictores más importantes de resultados adversos del embarazo y brotes.

Esta cuantificación mejora la evaluación del riesgo preconcepcional personalizada para mujeres con LES, lo que podría conducir a una optimización de la atención antes y durante el embarazo. La evaluación integral del riesgo de un futuro embarazo en pacientes con LES también puede orientar a los médicos tratantes para que aborden los determinantes modificables. Además, estos resultados son importantes para la construcción de un modelo de predicción de los resultados del embarazo en mujeres con LES. Actualmente, ningún modelo está disponible para uso clínico.

Se halló una asociación entre la hipertensión crónica y los anticuerpos anticardiolipina como predictores de brotes de LES. Estos predictores generalmente se reconocen menos como factores predisponentes para los brotes de LES durante y fuera del embarazo, en comparación con otros hallazgos de este estudio. La dificultad para diferenciar entre los brotes renales y la preeclampsia podría haber afectado estos resultados, especialmente en publicaciones anteriores.

Las concentraciones bajas de C3 antes de la concepción también se asociaron con brotes, aunque no alcanzaron significación estadística. La hipocomplementemia preconcepcional se incluye en diferentes índices de actividad de la enfermedad, lo que corresponde a un predictor independiente de LES activo antes o durante la concepción.

Cabe destacar que dos estudios multicéntricos, PROMISSE y GR2, que incluyeron a mujeres con LES durante y después del primer trimestre, identificaron el estado de anticoagulante lúpico como un predictor temprano significativo de resultados adversos del embarazo; sin embargo, el presente metanálisis no destacó esta asociación.

Una limitación inevitable de este estudio fue la inclusión de estudios con datos heterogéneos sobre el diagnóstico de LES, la actividad de la enfermedad, los criterios de inclusión, las diferencias en los predictores y las definiciones de resultados. Además, otros factores potencialmente importantes que pudieron contribuir a esta heterogeneidad incluyen las distinciones entre embarazos planificados y no planificados, el tipo de atención obstétrica brindada a las mujeres con LES y los medicamentos administrados durante el embarazo.

Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol