Prasugrel en pacientes con fibrilación auricular sometidos PCI

Introducción

El tratamiento de pacientes con fibrilación auricular (FA) sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) sigue siendo motivo de preocupación. Aproximadamente del 5 al 10% de los pacientes sometidos a ICP tienen FA concomitante y requieren terapia de anticoagulación oral (ACO) a largo plazo.

Además, la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) que consiste en aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12 es esencial para prevenir eventos adversos trombóticos, como la trombosis del stent después de la implantación de éste.

Si no tienen un alto riesgo de sangrado, se recomienda que los pacientes con indicación de anticoagulación oral por FA que se someten a ICP reciban una terapia triple que consiste en aspirina, un inhibidor del receptor P2Y12 y un anticoagulante oral.

Sin embargo, la terapia triple se asocia con un aumento de 3 a 5 veces de las complicaciones hemorrágicas totales en comparación con otras combinaciones de terapia antitrombótica, por lo que las guías actuales y los documentos de consenso recomiendan acortar la duración de la terapia triple después de la ICP.

Estudios previos de terapia triple se han centrado principalmente en clopidogrel, que ha sido el inhibidor del receptor P2Y12 más ampliamente estudiado. Prasugrel es un inhibidor del receptor P2Y12 de tercera generación que inhibe de forma rápida y potente la agregación plaquetaria con una menor variabilidad farmacológica que el clopidogrel.

Sin embargo, el uso de prasugrel como parte de la triple terapia con aspirina y un anticoagulante oral no se recomienda en las guías occidentales actuales porque se informa que aumenta el riesgo de hemorragia en comparación con clopidogrel.

En Japón, se aprobó el uso de dosis bajas de prasugrel (3,75 mg / día) como inhibidor del receptor P2Y12 en DAPT después de ICP, y su seguridad y eficacia en pacientes japoneses en casos de síndrome coronario agudo (SCA) e ICP electiva han sido certificados.

Sin embargo, hasta la fecha, no se ha informado sobre la seguridad y la eficacia de las dosis bajas de prasugrel como parte de la terapia triple en pacientes con FA sometidos a ICP.

Métodos

Los autores registraron 816 pacientes con fibrilación auricular (FA) que se sometieron a intervención coronaria percutánea (ICP) desde enero de 2011 hasta junio de 2016 en 8 hospitales en Japón.

Se examinaron los resultados clínicos de los pacientes que recibieron prasugrel en dosis bajas (n = 57) o clopidogrel (n = 451) como parte de la terapia triple después de la ICP. Se evaluaron las incidencias de sangrado (TIMI mayor y menor) y eventos cerebrovasculares adversos mayores (MACCE; muerte por todas las causas, infarto de miocardio no mortal, trombosis del stent, revascularización no planificada y accidente cerebrovascular).

Resultados

La incidencia acumulada de hemorragia mayor y menor TIMI no fue significativamente diferente entre los 2 grupos (tasa de eventos al año, prasugrel vs. clopidogrel = 5.6% vs. 8.1%; P = 0.55; HR: 0.70, IC 95%: 0,17–1,94).

La incidencia acumulada de MACCE tampoco fue significativamente diferente (tasa de eventos al año, 11.5% vs. 12.3; P = 0.88; HR: 0.93, IC 95%: 0.36–2.01). Las incidencias de sangrado mayor y menor tampoco fueron significativamente diferentes entre los grupos.

En términos de los componentes de MACCE al año, muerte por todas las causas (3,8% frente a 5,2%), IM no fatal (0% frente a 1,2%), ST (0% frente a 0,2%), revascularización no planificada (2,1% vs. 7.1%) y el accidente cerebrovascular (5.8% vs. 3.0%) tampoco fueron significativamente diferentes. Solo hubo un caso de trombosis del stent el día 7 en el grupo de clopidogrel.

Discusión

El hallazgo principal en el presente estudio fue que la incidencia de sangrado y MACCE no fue significativamente diferente entre los pacientes japoneses con FA sometidos a ICP de aquellos a quienes se les recetó prasugrel o clopidogrel como parte de su triple terapia.

Según los autores este sería el primer informe sobre la seguridad y la eficacia de la dosis baja de prasugrel como parte de la terapia triple en comparación con clopidogrel en pacientes con FA sometidos a ICP.

En las directrices occidentales actuales, el clopidogrel es el medicamento estándar utilizado en la terapia triple con aspirina y un ACO. Prasugrel no se recomienda en las guías actuales porque conlleva un mayor riesgo de hemorragia en comparación con clopidogrel.

Sarafoff et al informaron que el prasugrel aumentó el riesgo de sangrado en comparación con el clopidogrel cuando se prescribió como parte de la terapia triple. Sin embargo, su estudio tuvo un número relativamente pequeño de pacientes (prasugrel n = 21, clopidogrel n = 356) y la dosis de prasugrel fue aproximadamente 3 veces mayor que la dosis utilizada en nuestro estudio.

Se ha informado que la inhibición plaquetaria por clopidogrel se atenúa en los pacientes que son metabolizadores lentos de CYP2C19, y aproximadamente el 20% de los pacientes japoneses son metabolizadores lentos de CYP2C19.

En contraste, el efecto antiplaquetario de prasugrel no se ve atenuado por la vía CYP2C19, por lo que la variabilidad farmacológica interpaciente es menor que con clopidogrel. Según los resultados de nuestro estudio, el prasugrel en dosis bajas podría ser un buen candidato para su uso como parte de la terapia triple.

En nuestro estudio, las proporciones de los tipos de ACO diferían; el grupo de prasugrel tuvo una alta tasa de prescripción de nuevos anticoagulantes orales (NACO). Sin embargo, las incidencias de sangrado y MACCE no fueron significativamente diferentes incluso después de evaluar los tipos de ACO por separado.

Recientes estudios controlados aleatorios han revelado que la terapia antitrombótica dual que consiste en un inhibidor del receptor P2Y12 y la terapia de anticoagulación con un NACO redujo el riesgo de sangrado frente a la terapia triple sin aumentar los eventos tromboembólicos.

Según esos estudios, el número de casos de terapia dual está aumentando, especialmente para pacientes con un alto riesgo de sangrado. Sin embargo, las directrices no mencionan el uso de prasugrel como componente de la terapia dual porque los estudios se realizaron con clopidogrel como inhibidor del receptor P2Y12.

Según los resultados de este estudio, las dosis bajas de prasugrel podrían calificar como parte no solo de la terapia triple sino también de la terapia dual que consiste en prasugrel más un NACO.

Por otra parte, la incidencia de accidente cerebrovascular isquémico fue ligeramente mayor en el grupo de prasugrel. Un caso de accidente cerebrovascular isquémico en el grupo de prasugrel ocurrió con una subdosificación no autorizada del NACO.

Aunque fue difícil demostrar la influencia de la subdosificación no autorizada de NACO en este estudio, Steinberg et al informaron que la dosificación no autorizada de NACO se asoció con un mayor riesgo de eventos adversos. Se necesitan más estudios para evaluar la dosis óptima de NACO cuando se combina con fármacos antiplaquetarios.

Limitaciones de estudio

Existen varias limitaciones importantes para este estudio. Primero, fue un análisis retrospectivo de una cohorte observacional, no un ensayo aleatorizado prospectivo. En segundo lugar, el número de pacientes era pequeño, aunque se recogieron pacientes consecutivos a lo largo de 6 años de 8 centros médicos. Tercero, este estudio incluyó solo pacientes japoneses. Cuarto, podría haber habido cambios en los regímenes antitrombóticos durante el período de seguimiento, que los autores no pudieron seguir por completo.