Por que substituir o Papanicolau pelos testes moleculares?

Em 2022, o câncer cervical foi o quarto tipo de tumor mais comum entre mulheres e a quarta principal causa de morte por câncer entre esse grupo. Para sua prevenção, além da vacina contra papilomavírus humano (HPV), as mulheres podem ser submetidas a vários testes de rastreamento para identificar aquelas com neoplasia intraepitelial cervical (NIC) e definir seu risco e seguimento.

A neoplasia intraepitelial cervical (NIC) é caracterizada por alterações celulares na zona de transformação do colo do útero. É tipicamente causada por infecções pelo HPV, especialmente os tipos de alto risco, como os tipos 16 e 18. As lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (NIC 1) são correlatos morfológicos das infecções pelo HPV. As de alto grau (NIC 2/3) são correlatos de pré-cânceres cervicais que, se não tratados, podem progredir para câncer cervical.

Testes de células cervicais anormais como "células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS), de baixo a alto grau" podem significar que há alterações pré-cancerosas no colo do útero que podem levar ao câncer cervical. Quando os resultados citológicos são positivos, o diagnóstico é confirmado por colposcopia, e o tratamento apropriado é direcionado pela biópsia de lesões suspeitas para diagnóstico histológico.

Testes de rastreamento mais novos introduzidos nos últimos 15 anos incluem inspeção visual com ácido acético (VIA) e testes moleculares. Recentemente, as diretrizes internacionais recomendaram que o rastreio deva ser realizado usando testes primários para o DNA do HPV. Essas foram baseadas em diversos estudos que relataram que esse exame apresentou melhor proteção contra o câncer cervical invasivo em comparação com o método usado anteriormente (citologia ou Papanicolau).

Em uma análise secundária, Wang e colaboradores (2024) avaliaram qual política (citologia ou exame molecular de DNA-HPV) proporcionou melhor proteção contra o câncer cervical invasivo após duas rodadas completas de rastreamento. Em oito anos de acompanhamento, as mulheres que utilizaram testes moleculares tiveram um risco 17% de câncer cervical invasivo em comparação com as do grupo de citologia. Um único teste negativo para HPV na linha de base foi associado a um risco muito baixo de carcinoma após 8 anos. No entanto, a sua positividade com triagem citológica negativa foi associada a altos riscos do tumor.

Ronco e colaboradores (2014) distribuíram aleatoriamente 176.464 mulheres com idades entre 20 e 64 anos ao rastreio baseado em HPV (grupo experimental) ou em citologia (controle). Em 6,5 anos, 107 carcinomas cervicais invasivos foram rastreados. O exame molecular de DNA-HPV proporcionou 60-70% mais proteção contra carcinomas cervicais invasivos em comparação com a citologia. Dados de ensaios randomizados em larga escala apoiaram o início desse rastreio a partir dos 30 anos e a extensão dos intervalos de rastreamento para pelo menos 5 anos.

Em um estudo randomizado, 12.527 mulheres com idade entre 32 e 38 anos realizaram um teste de HPV com um teste Papanicolau (grupo intervenção) ou apenas a citologia (controle). As que testaram positivo no teste molecular, mas apresentaram um resultado normal no Papanicolau foram oferecidas um segundo teste de HPV pelo menos 1 ano depois. Naucler e colaboradores (2007) descobriram que o grupo intervenção apresentou uma redução de aproximadamente 40% no risco de neoplasia intraepitelial cervical de grau 2 ou 3 em exames subsequentes, em comparação com o controle. Esse exame permitir intervalos de rastreamento mais longos, exigindo menos exames de Papanicolau e possivelmente reduzindo os custos do rastreamento inicial.

Com objetivo de avaliar se o exame molecular DNA-HPV no primeiro rastreamento reduziria a detecção de NIC 2/3 e câncer cervical na segunda triagem, Rijakaart e colabores (2012) realizaram um estudo randomizado com mulheres ente 29 e 56 anos.  Elas foram designadas aleatoriamente para receber coteste de DNA-HPV e citologia (intervenção) ou apenas teste Papanicolau (controle). No segundo exame, tanto NIC 2/3 quanto o desenvolvimento do câncer cervical foi menos comum no grupo de intervenção do que no controle. Sendo assim, a implementação do exame molecular levou à detecção precoce de NIC 2, que quando tratado adequadamente, melhorou a proteção contra NIC 3 e carcinoma cervical.

Por fim, Ronco e colaboradores (2010) distribuíram aleatoriamente as mulheres a citologia convencional ou a teste de HPV em combinação com citologia líquida (primeira fase) ou isoladamente (segunda fase). Eles observaram uma diminuição significativa nos casos de câncer detectados durante a segunda fase no grupo HPV em comparação com o grupo de citologia. Além disso, a incidência do câncer foi semelhante entre os grupos de rastreio na primeira fase, e houve um número significativamente menor de casos no grupo HPV versus o grupo de citologia ao longo das duas fases, indicando que o teste molecular foi mais eficaz na prevenção do câncer cervical.

Em conclusão, estudos demonstram a superioridade do rastreio molecular do DNA-HPV em comparação com a citologia tradicional na prevenção do câncer cervical invasivo. Apesar da citologia continuar sendo um método importante, as evidências científicas apontam para o DNA-HPV como um teste primário mais eficaz na prevenção do câncer cervical, justificando sua adoção como estratégia de rastreamento prioritária.