Por que a abordagem multimodal ainda é subutilizada no tratamento da dor crônica?

A dor crônica representa um problema de saúde de elevada magnitude que afeta desproporcionalmente idosos. Essa condição está associada a expressivo prejuízo funcional e cognitivo, distúrbios do sono, sofrimento emocional, isolamento social e aumento da mortalidade. A dor crônica de alto impacto (HICP, sigla em inglês para High-Impact Chronic Pain), definida como aquela que restringe substancialmente as atividades diárias, também é mais prevalente em idosos. Além da carga clínica, a dor gera uma sobrecarga financeira expressiva.

No manejo terapêutico da dor crônica, o tratamento farmacológico é a modalidade mais utilizada, com maior frequência de agentes não opioides do que de opioides, embora o uso desse último seja quatro vezes superior em portadores de HICP. Além dos fármacos, o arsenal terapêutico abrange intervenções médicas invasivas (bloqueios, infiltrações, neuromodulação, cirurgias), abordagens complementares e alternativas (acupuntura, quiropraxia), terapias baseadas em movimento (fisioterapia, terapia ocupacional, ioga) e intervenções da psicologia da dor (como terapia cognitivo-comportamental e terapia de aceitação e compromisso).

Embora os tratamentos multimodais e multidisciplinares (MMT) sejam considerados as estratégias com melhor nível de evidência científica, sua utilização real na prática clínica permanece subestudada e significativamente baixa. Barreiras como custos elevados, ausência de cobertura por seguros de saúde, sobrecarga de tempo, falta de conhecimento e limitações de acesso geográfico contribuem para esse cenário. Dados de registros de saúde revelaram que 41,2% dos pacientes com dor crônica não utilizam tratamentos não farmacológicos e apenas 8,3% recebem intervenções, sendo que o uso combinado de opioides e terapias não farmacológicas ocorre em apenas 5,6% dos adultos na comunidade.

Diante dessa lacuna, You et al., (2026) investigaram os padrões de utilização de tratamento e o estado de saúde associado em adultos (<65 anos) e idosos (≥65 anos), com e sem HICP, atendidos em uma clínica terciária com modelo interdisciplinar de dor. O objetivo foi avaliar a frequência e os perfis de pacientes que utilizam MMT para identificar se subgrupos de alto risco subutilizam essas abordagens. Para isso, os autores testaram três hipóteses principais: (1) a emergência de padrões distintos de utilização de tratamento entre os pacientes; (2) a associação da idade, do status de HICP e de sua interação com o pertencimento a esses padrões; e (3) a associação entre os padrões de tratamento identificados e variações nos desfechos clínicos e no estado de saúde dos pacientes.

Para isso, eles realizaram um estudo de delineamento observacional transversal e analisaram dados basais de uma pesquisa de três meses aprovada pelo Conselho de Revisão Institucional da Stanford University. A amostra foi recrutada entre abril de 2023 e janeiro de 2024 por meio do registro de pesquisa clínica local Collaborative Health Outcomes Information Registry (CHOIR), composto por pacientes acompanhados em um centro terciário de dor que operou sob modelo assistencial interprofissional. Foram enviados convites eletrônicos a 2.000 membros do registro, dos quais 512 forneceram consentimento livre e esclarecido via plataforma REDCap e 393 completaram a avaliação inicial. Após a exclusão de participantes com dados incompletos para idade ou para a classificação do status de dor, a amostra analítica final foi constituída por 347 adultos.

A caracterização sociodemográfica abrangeu sexo, idade, raça/etnia, nível educacional, estado civil, situação ocupacional, renda anual e número de dependentes. A história clínica da dor incluiu a duração, o tempo de uso de analgésicos opioides e a distribuição topográfica da dor, mensurada por meio de um mapa corporal padronizado contendo dezenove regiões anatômicas. Para a estratificação da HICP, aplicou-se a versão revisada da escala Graded Chronic Pain Scale (GCPS-R). Os participantes foram classificados no grupo HICP caso relatassem dor e limitação substancial das atividades diárias ou de trabalho na maioria dos dias ou todos os dias nos três meses anteriores. O estado de saúde físico e psicossocial nos últimos sete dias foi mensurado por meio das escalas do Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS), avaliando oito domínios: interferência da dor, função física, fadiga, distúrbios do sono, depressão, ansiedade, raiva e isolamento social. As pontuações do PROMIS foram convertidas em T-scores, nos quais as mais altas refletiram pior estado de saúde, à exceção da função física, na qual T-scores maiores indicaram melhor capacidade funcional. A intensidade média da dor nos últimos sete dias também foi avaliada por escala numérica de 0 a 10.

A utilização atual de tratamentos para dor foi investigada por meio de onze opções estruturadas e campo aberto para descrição textual. Dessa forma, nove categorias finais de tratamento codificadas de forma dicotômica (uso atual: sim/não) integraram as análises: (1) medicamentos não opioides; (2) medicamentos opioides; (3) tratamentos médicos invasivos; (4) terapias baseadas em movimento; (5) quiropraxia; (6) intervenções de psicologia da dor; (7) psicoterapia para sofrimento emocional; (8) medicina complementar e alternativa; e (9) outros recursos (como órteses, canabinoides e desensibilização sensorial).

O plano de análise estatística foi estruturado para testar as três hipóteses do estudo. Para identificar os padrões subjacentes de utilização de tratamento (Hipótese 1), realizou-se uma Análise de Classes Latentes (LCA) testando modelos de uma a cinco classes com base nos indicadores dicotômicos das nove categorias de tratamento. Para determinar os preditores do pertencimento às classes (Hipótese 2), ajustou-se um modelo de regressão logística multinomial tendo a faixa etária (adultos <65 anos vs. idosos ≥65 anos), o status de HICP (não-HICP vs. HICP) e a interação entre idade e HICP como variáveis independentes, utilizando a classe de maior prevalência como categoria de referência. Por fim, para comparar os desfechos de saúde entre as classes identificadas (Hipótese 3), aplicou-se análise de variância (ANOVA) unidirecional sobre os T-scores do PROMIS e a intensidade da dor, utilizando a correção de Taxa de Falsa Descoberta (FDR) para controle do erro Tipo I (α < 0,05) nos testes post-hoc bicaudais.

Em uma amostra de 347 pacientes, 34% eram idosos e 57,1% apresentaram HICP. Os participantes eram predominantemente do sexo feminino (72,6%), não hispânicos (91,1%) e apresentavam elevado nível educacional, com 69,2% possuindo grau de bacharelado ou superior. Enquanto os grupos de adultos jovens (<65 anos) e idosos apresentaram níveis de renda semelhantes, observou-se maior proporção de indivíduos brancos (90,7% vs. 73,8%), aposentados (63,6% vs. 11,4%) e divorciados, viúvos ou separados no grupo de idosos. Clinicamente, 67,4% de toda a amostra relatou duração da dor crônica superior a 10 anos, acometendo uma média de 5,8 regiões anatômicas corporais, com maior prevalência nas regiões lombar (70,6%) e cervical (60,8%). Os pacientes do grupo HICP apresentaram maior tempo de evolução da dor (>10 anos: 75,3% vs. 57,0%), maior número de locais dolorosos (7,0 vs. 4,3) e maior utilização de recursos terapêuticos (média de 3,4 vs. 2,7), como uso de opioides (37,4% vs. 21.5%), tratamentos médicos invasivos (41,9% vs. 30,2%) e psicoterapia (35,9% vs. 23,5%) em relação aos indivíduos sem HICP.

Em relação à primeira hipótese, a Análise de Classes Latentes identificou três padrões distintos de utilização de tratamento. A Classe 1, que representou a maioria da amostra (60%, n = 207), caracterizou-se predominantemente pelo uso de medicamentos não opioides, acompanhado por baixa probabilidade de uso das demais modalidades. A Classe 2 (29%, n = 100) definiu-se primariamente pelo uso de analgésicos opioides. Por fim, a Classe 3 (11%, n = 40) emergiu como o subgrupo de MMT, apresentando elevadas probabilidades de engajamento em terapias baseadas em movimento, medicina complementar e alternativa, intervenções médicas, psicologia da dor, medicamentos não opioides, psicoterapia e quiropraxia, associadas a uma baixa probabilidade de uso de opioides. Essa classe utilizou número significativamente maior de categorias terapêuticas (média de 6,6) quando comparados à Classe 1 (média de 2,4) e à 2 (média de 3,0).

Testando a segunda hipótese via regressão logística multinomial, constatou-se que a idade avançada e a presença de HICP foram preditores independentes e significativos para o uso de opioides à utilização de não opioides. A interação entre idade e HICP não atingiu significância estatística demonstrando que os efeitos da idade e do impacto da dor no uso de opioides foram aditivos e não interativos. Em contrapartida, a idade, o status de HICP e a sua interação não se associaram significativamente à utilização de MMT em relação à não opioides, evidenciando que nem a idade mais avançada nem a presença de dor de alto impacto aumentaram as chances de engajamento em cuidados multimodais.

Quanto à terceira hipótese, a avaliação dos desfechos de saúde revelou diferenças estatisticamente significativas entre as três classes.  Os usuários que não utilizaram opioides apresentaram o perfil de saúde mais favorável em todos os domínios avaliados. Em comparação com esses, os pacientes que utilizaram opioides apresentaram intensidade média de dor significativamente pior, maior interferência da dor e menor capacidade funcional física. Aqueles que utilizaram MMT apresentaram uma elevada sobrecarga sintomática multidimensional: em relação aos usuários que utilizaram não opioides, esses pacientes relataram maior interferência da dor, fadiga, depressão, ansiedade e raiva. Além disso, ao comparar os pacientes que utilizaram MMT com aqueles em terapia com opioides, os primeiros reportaram níveis significativamente mais elevados de fadiga, depressão, ansiedade, raiva e isolamento social, enquanto o distúrbio do sono não apresentou diferença significativa entre os três grupos.

Em conclusão, o estudo demonstrou que a utilização de tratamentos multimodais e multidisciplinares na dor crônica permaneceu limitada e não foi influenciada diretamente pela idade ou pelo status de HICP, mas sim impulsionada pela presença de um elevado sofrimento físico e psicossocial. Como desdobramentos futuros, os autores enfatizaram a necessidade de pesquisas longitudinais para avaliar se o MMT reduz a carga sintomática ao longo do tempo, bem como o desenvolvimento de estratégias de estratificação de risco e medicina de precisão para otimizar o acesso e a personalização do manejo da dor crônica.