Personalizando a saúde cardiovascular na era do envelhecimento acelerado

Os avanços na prevenção de doenças cardiovasculares (DCV) têm promovido um aumento significativo na longevidade de adultos que convivem com hipertensão e dislipidemia. Esse sucesso terapêutico, aliado ao envelhecimento global da população, expandiu o número de pacientes idosos com fatores de risco cardiovascular, no entanto, esse grupo tem sido historicamente sub-representado tanto em ensaios clínicos quanto nas diretrizes das sociedades médicas. Diante dessa necessidade, o campo da cardiologia geriátrica consolidou-se ao gerar e incorporar evidências científicas que permitam personalizar a prevenção e o manejo das DCV nessa população de alto risco.

Recentemente, essas novas evidências foram integradas em três grandes atualizações de diretrizes preventivas: a Diretriz de Hipertensão da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2024, a Diretriz de Pressão Arterial da AHA/ACC/Multisociety de 2025 e a Atualização Focada da Diretriz de Dislipidemias da ESC/EAS de 2025. Para facilitar a aplicação clínica, a cardiologia geriátrica adotou o framework das competências essenciais da Sociedade Americana de Geriatria, conhecido como os "5Ms Geriátricos": Mente (Mind), Mobilidade (Mobility), Medicamentos (Medications), O que Mais Importa (What Matters Most) e Multicomplexidade (Multicomplexity). Com objetivo de destacar as principais atualizações e evidências dessas diretrizes, Troy e colaboradores (2026) realizaram uma revisão.

A cognição é considerada um desfecho essencial centrado no paciente, sendo passível de melhoria por meio de intervenções preventivas como a redução da pressão arterial (PA) e dos níveis lipídicos. A hipertensão destaca-se como o principal fator de risco para isquemia cerebral de pequenos vasos e anormalidades na substância branca cortical. Diante disso, a Diretriz de Pressão Arterial da AHA/ACC de 2025 estabeleceu uma nova recomendação de classe 1A para uma meta de PA sistólica inferior a 130 mmHg, visando especificamente a prevenção do comprometimento cognitivo leve e da demência. Essa recomendação foi respaldada por evidências robustas, incluindo meta-análises que demonstram reduções de 12% a 19% na incidência de demência com a diminuição da PA sistólica, além dos achados do estudo SPRINT-MIND, onde uma meta ainda mais intensiva (inferior a 120 mmHg) reduziu o risco de declínio cognitivo precoce em um acompanhamento de sete anos.

Embora a Diretriz de Dislipidemia da ESC/EAS de 2025 não discuta explicitamente o comprometimento cognitivo, ela reforça o papel fundamental da terapia hipolipemiante na prevenção do acidente vascular encefálico, que é um dos principais causadores de demência. Além disso, os autores sugeriram que diretrizes futuras incorporem evidências de meta-análises recentes que indicam que o uso de estatinas é associado a riscos significativamente menores de demência e doença de Alzheimer.

A promoção da atividade física é considerada uma intervenção de alto benefício e baixo risco para o envelhecimento cardiovascular saudável, auxiliando diretamente no controle da PA e dos níveis lipídicos. No entanto, entre idosos hipertensos, o medo de quedas é uma barreira comum. Nesse contexto, a hipotensão ortostática (HO) surge como um complicador terapêutico importante por limitar a mobilidade e aumentar o risco de quedas.

Diretrizes recentes trouxeram abordagens complementares para o manejo da HO. A diretriz da AHA/ACC de 2025 enfatizou que o controle pressórico intensivo (visando uma PA sistólica <130 mmHg) pode, na verdade, reduzir o risco de hipotensão ortostática em pacientes assintomáticos. Por outro lado, a diretriz da ESC de 2024 recomendou explicitamente a triagem sistemática para HO — medindo a PA após 1 e 3 minutos em pé — antes de iniciar ou intensificar qualquer medicação anti-hipertensiva. Para o manejo inicial, a ESC estabeleceu uma recomendação de classe 1A para medidas não farmacológicas, incluindo atividade física supervisionada, aumento do tempo em pé, hidratação adequada, evitar refeições pesadas ou álcool e realizar mudanças posturais lentas.

Quanto à escolha farmacológica em pacientes com HO, as diretrizes favoreceram o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECAs), bloqueadores de receptores da angiotensina (BRA) e bloqueadores dos canais de cálcio di-idropiridínicos, em detrimento de alfabloqueadores, betabloqueadores, diuréticos e nitratos. Ambas as sociedades concordaram que causas neurogênicas (como diabetes, doenças neurodegenerativas e deficiência de B12) e não neurogênicas (como desidratação e insuficiência renal) devem ser investigadas. Embora a desprescrição de anti-hipertensivos não seja recomendada rotineiramente, os autores ressaltaram a necessidade de maior cautela em pacientes com fragilidade moderada a grave ou institucionalizados, grupos que ainda carecem de mais evidências específicas.

No manejo do paciente idoso, a polifarmácia (uso de mais de 5 medicamentos) e a hiperpolifarmácia (mais de 10 medicamentos) representam desafios significativos, pois estão associadas à redução da capacidade funcional, piora na qualidade de vida, maior risco de interações medicamentosas e não adesão terapêutica. Entretanto, a presença de múltiplos fármacos não deve levar à hesitação em iniciar terapias indicadas, mas sim disparar um processo de otimização medicamentosa. O foco deve ser priorizar terapias com razões de risco-benefício comprovadas na população idosa em detrimento daquelas com benefícios marginais. Uma estratégia central para reduzir a carga de comprimidos é o uso de combinações de dose fixa (comprimido único), que melhoram a adesão e o controle pressórico, resultando em menos eventos cardiovasculares.

Em relação à terapia hipolipemiante, as diretrizes destacaram evidências específicas para o uso de terapias não-estatinas em idosos. O estudo EWTOPIA 75, por exemplo, demonstrou que o uso de ezetimiba em pacientes com mais de 75 anos sem doença coronária prévia reduziu os níveis de LDL-C em 26% e melhorou a incidência de eventos cardiovasculares maiores em um acompanhamento de quatro anos. Por outro lado, o estudo OMEMI não encontrou benefícios no uso de suplementação de ômega-3 em idosos após infarto do miocárdio.

A prática da desprescrição também ganhou evidência como uma ferramenta de gestão da polifarmácia. Embora a interrupção de estatinas em idosos saudáveis tenha sido associada a um aumento de eventos isquêmicos em estudos de coorte, ensaios clínicos indicaram que, em pacientes com expectativa de vida limitada (entre 1 mês e 1 ano), a suspensão dessa classe pode melhorar a qualidade de vida e reduzir custos sem afetar a mortalidade. De forma semelhante, o estudo RETREAT-FRAIL mostrou que, em residentes de instituições de longa permanência com mais de 80 anos e pressão arterial sistólica controlada, a redução gradual da terapia anti-hipertensiva foi segura, sem aumentar a mortalidade ou eventos adversos.

À medida que os indivíduos envelhecem, os riscos de doenças aumentam, assim como a heterogeneidade das multimorbidades. Essa complexidade amplia a importância da tomada de decisão compartilhada ao iniciar ou intensificar terapias hipolipemiantes ou anti-hipertensivas, garantindo que os benefícios e riscos individualizados sejam comparados com base nos valores e preferências do paciente idoso. Avanços na avaliação de risco cardiovascular permitem estimativas mais precisas para apoiar esse processo: a diretriz de pressão arterial da AHA/ACC incorporou as equações PREVENT, que oferecem estimativas de alta fidelidade para eventos de DCV aterosclerótica e insuficiência cardíaca, enquanto as diretrizes da ESC e da ESC/EAS recomendaram o modelo SCORE2-OP, validado especificamente para pessoas entre 70 e 89 anos.

Para muitos idosos, os benefícios do tratamento são claros. A diretriz da ESC ressaltou que, para adultos com menos de 85 anos sem fragilidade moderada a grave, as recomendações padrão se aplicam integralmente. Contudo, quando a relação risco-benefício é incerta, as ferramentas preditivas ajudam a refinar a conduta. A AHA/ACC recomendou terapia médica para um risco de DCV em 10 anos ≥7,5% pelo PREVENT, enquanto a ESC considera um SCORE2-OP >10% como risco elevado e, para riscos entre 10-20%, recomenda uma meta de LDL-C <100 mg/dL. Para pacientes brasileiros ou de outras regiões que utilizem essas referências, nota-se que, para aqueles com 80 anos ou mais, um limiar de risco ≥10% pelo SCORE2-OP pode ser adotado.

Dado que essas pontuações são fortemente influenciadas pela idade, é fundamental utilizar modificadores de risco para capturar a heterogeneidade da saúde do idoso e guiar a terapia personalizada. Isso inclui a avaliação de fatores como isolamento social, inatividade física e estressores psicossociais, além de marcadores de imagem de envelhecimento cardiovascular, como a hipertrofia ventricular esquerda e o escore de cálcio coronário (CAC). Um CAC elevado (>300) reflete um benefício potencial de tratamento similar ao da prevenção secundária, favorecendo o início de estatinas. Por outro lado, em pacientes que parecem ter risco elevado apenas pela idade, um CAC de zero pode atuar como um "redutor de risco", apoiando a priorização de intervenções no estilo de vida em vez de farmacoterapia.

A tomada de decisão compartilhada eficaz exige uma avaliação minuciosa dos riscos específicos de cada paciente associados às terapias de redução lipídica e da PA. Com o avanço da idade, os pacientes enfrentam uma carga heterogênea de multicomplexidade clínica e social que aumenta a probabilidade de eventos adversos, tendo a síndrome da fragilidade como seu principal expoente. Essa condição é definida como uma doença biológica associada à idade, caracterizada pela diminuição das reservas devido à desregulação de múltiplos sistemas fisiológicos, possuindo uma relação bidirecional robusta com as doenças cardiovasculares.

Para lidar com essa complexidade, a diretriz de hipertensão da ESC de 2024 incorporou uma seção detalhada sobre pacientes muito idosos (acima de 85 anos) e frágeis, recomendando o uso da Escala Clínica de Fragilidade (CFS). Essa ferramenta de 9 pontos permite categorizar os pacientes entre aqueles "robustos a levemente frágeis" (escores 1 a 5) e aqueles com "fragilidade moderada a grave" (escores 6 a 9), servindo como um guia para a intensidade do tratamento. Complementarmente, a diretriz da AHA/ACC de 2025 sugeriu que clínicos e pacientes avaliem os riscos e benefícios potenciais em idosos com fragilidade ou expectativa de vida limitada, utilizando ferramentas como o ePrognosis.org para alinhar o cuidado aos objetivos de vida do paciente.

As evidências científicas atuais sobre o tratamento intensivo nesses grupos são nuançadas. Embora o estudo SPRINT tenha relatado mais eventos adversos (como síncope e distúrbios eletrolíticos) no braço de tratamento intensivo, análises posteriores não encontraram uma interação significativa entre o estado de fragilidade e o risco desses eventos. Da mesma forma, o estudo STEP, realizado com idosos chineses, não mostrou diferenças em eventos adversos entre os grupos, exceto pela hipotensão, que foi mais comum no tratamento intensivo. Por outro lado, algumas meta-análises sugeriram que a relação risco-benefício pode diminuir com a fragilidade avançada, indicando que a meta de PA <140 mmHg pode não oferecer vantagem de mortalidade em pacientes frágeis, além de evidenciar que eventos adversos relacionados ao tratamento são mais frequentes em adultos acima de 65 anos.

Apesar dessas cautelas, os autores ressaltaram que as intervenções no estilo de vida, como atividade física e dieta balanceada, são fundamentais, pois tratam simultaneamente a hipertensão, a dislipidemia e a própria fragilidade. Um cuidado baseado em equipes que aborde a multicomplexidade, incluindo necessidades sociais, é considerado a abordagem ideal.

Em suma, sob a as recentes diretrizes de oferecem uma base sólida e refinada para a personalização da prevenção cardiovascular em idosos. A integração do framework dos 5Ms geriátricos permite que o cuidado transcenda as metas numéricas isoladas: o controle pressórico e lipídico é essencial para preservar a saúde mental e prevenir o declínio cognitivo, enquanto o manejo cuidadoso da pressão arterial com fármacos de baixo risco ortostático e medidas não farmacológicas protege a mobilidade e previne quedas.

A otimização de medicamentos e o combate à polifarmácia são viabilizados pelo uso estratégico de combinações em dose fixa e pela prática da desprescrição. Para alcançar o mais importante para cada paciente, o uso de ferramentas de risco calibradas para idosos, como o SCORE2-OP e as equações PREVENT, deve ser complementado por modificadores de risco e marcadores de imagem de envelhecimento vascular. Finalmente, ao abordar a multicomplexidade por meio da avaliação quantitativa da fragilidade e de intervenções nos determinantes sociais e de estilo de vida, o clínico fundamenta uma tomada de decisão compartilhada que respeita a heterogeneidade biológica do idoso. O avanço contínuo das evidências científicas nesses domínios deverá guiar diretrizes futuras, assegurando que a longevidade seja acompanhada de qualidade de vida e envelhecimento cardiovascular saudável.